血液透析患者肘部巨大假性动脉瘤切除术后多科合作护理

颜佩华，毛小丹，林清友，程勇军，林华志，吴小芬

（温岭市第一人民医院 a.骨科三；b.肾内科；c.血透室，浙江 温岭317500）

维持性血液透析是终末期肾病患者最主要的肾脏替代疗法，用于维持患者生命。而动静脉内瘘是血液透析顺利进行的前提，是维持性血液透析患者长期使用的永久性血管通路[1]。由于医务人员操作因素、抗凝药物的使用、患者因素[2]导致穿刺部位动脉破裂，在血管破口周围形成慢性持续性血肿，血肿周围的纤维包裹成与动脉腔相通的搏动，反复破裂出血或感染而进行性逐层增大形成假性动脉瘤。假性动脉瘤不断增大、感染导致局部疼痛及压迫神经导致肢体麻木、活动障碍，甚至瘤体破裂大出血，宜及早行假性动脉瘤切除术。由于术后须绝对卧床休息，又要同时进行血液透析治疗，增加了护理难度。其护理难点是转运途中、血液透析时的体位安置，创口出血及感染情况的观察，透析前后液体摄入量的控制等。我院对收住的5例巨大肘部假性动脉瘤切除术后患者多科合作施行护理，通过多部门努力，均痊愈出院。现将护理体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年11月—2012年11月，在我院行血液透析发生肘部巨大假性动脉瘤患者5例，男2例，女3例，年龄30～80岁，慢性肾小球肾炎2例，高血压肾病1例，糖尿病肾病2例，行血液透析2～10年，2～3次/周。瘤体最小 8 cm×11 cm×12 cm，最大13 cm×14 cm×16 cm，可扪及膨胀性搏动，质硬。通过多科合作，5例患者均顺利康复出院。

1.2 多部门团队的组成和职责 患者入院后即成立由骨科医师 2名、护士2名、肾内科医师1名、血透室医师1名、护士2名、营养师1名、麻醉师1名、手术室护士1名共11名成员组成的多部门合作团队。血透室和骨科护士分别由护士长和1名资深护士组成。骨科主治医师向肾内科、血透室医师、麻醉师和营养师分别提出术前会诊要求。每科会诊完毕后再由骨科主治医师在医务科的协调下，发起对每例患者进行术前和术后当天或术后第1天2次案例讨论会。第1次讨论会由各科医师汇报会诊结果并提出术前、术中和术后各专科的治疗建议和注意事项，整合意见后采取措施。第2次术后讨论会主要由骨科主治医师、麻醉师和手术室护士对术中情况进行汇报，由骨科护士对患者术后情况进行汇报，各科一起讨论术后患者管理。

2 护理

讨论会结束后，由血液透析护士长、护士以及骨科护士长及护士就决定治疗方案进行护理方案的制定，除常规骨科手术后护理外，对体位、液体摄入量控制以及并发症的防护进行重点讨论后实施。

2.1 体位护理 安排参与讨论的骨科护士于术日及术后3 d内负责护理患者，术后置患者于可测体质量的病床，平卧24 h，绝对卧床1周，卧床期间避免大幅度翻身及坐起，取平卧位或健侧卧位，严禁患侧卧位。以防坐起、下床、患肢受压等导致血管痉挛引发血管危象的可能。患肢下垫一松软的枕头，抬高患肢约30°并制动1周。为避免患者入睡后患侧卧位，除对患者和家属进行教育外，在交班时，特别强调护士在术后当天夜间每30 min巡视病房1次，以便及时发现患肢受压情况。另外，搬运和血液透析时使用同一病床，避免搬动患者。骨科护士在搬运和护送途中、血透室护士在给患者做血液透析过程中特别注意患肢的保护，为在搬运和血液透析过程中保持患肢于略高于心脏位置，用绷带将患肢和枕头松松地绑住，同时，避免触碰创口引发出血等。本组5例患者未因体位护理不当而发生并发症。

2.2 严格控制液体摄入量 准确记录24 h出入量，除记录静脉输液量、口服液体量及尿量外，手术结束包扎前、每次换药前、换药后称纱布的重量以计算创口出血量。每天评估患者眼睑及面部有无水肿，血液透析后血压是否正常，观察患者有无呼困难、颈静脉怒张、肝肿大、两肺有无湿啰音及哮鸣音等情况，监测体质量变化，使2次透析之间每天体质量增加不超过1 kg。本组5例患者均无尿，每天液体摄入量为500 mL，严格控制输液量和水分摄入，避免进食含水分多的食物。将每天饮水量盛在有刻度的容器内，分次饮用。本组5例患者体质量控制良好。

2.3 血液透析的护理 根据患者情况，2例患者术后第3天需进行血液透析，另外3例术后第4天后血液透析治疗，由骨科护士护送患者至血透室，向血透室护士详细交代病情和注意事项，避免在患侧肢体做血液透析。血透室护士全面了解病情、各项检验指标、治疗医嘱，评估通路情况等。在血液透析前先将5 000～20 000 U肝素加入预冲液中循环预冲透析器及管路20～30 min，并保留一段时间，再用生理盐水将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉。加强冲洗，每30 min夹住动脉端，从泵前输入生理盐水100～200 mL冲洗管路及透析器[3]。专人守护，密切观察有无管路凝血情况发生。血透完毕由血透室护士护送患者至病房，向骨科护士交班，内容包括：内瘘部位的渗血情况，透析过程中生命体征、出入量、术侧切口情况等。骨科护士妥然安置患者体位，查看患者全身情况，测量生命体征，每班口头加书面记录提醒，避免在患者肢体和内瘘侧肢体测量血压。本组患者未发生管路凝血和术中、术后出血现象。

2.4 并发症的预防及护理 对动静脉瘘假性动脉瘤术后并发症的预防及护理涉及到血液透析相关的内容，护理单元邀请资深血液透析护士专门组织相关并发症的预防、病情观察和处理方法等培训。

2.4.1 出血 由于血液透析患者贫血、血小板功能障碍、凝血因子减少、既往血液透析过程中的肝素化等因素均使创口出血的概率比普通患者更高。机体抵抗力低下使创口感染率增加，导致缝合的血管破溃出血的风险也大大增加。护理重点：术后用弹力绷带加压包扎创口，心电监护24～48 h，加强巡视，观察创口敷料渗血量和速度变化。术后3～4 d血液透析过程中、血透室实施血液透析时，骨科护士、血透室护士尤应加强创口敷料渗血情况的观察。医师在换药时动作轻柔，特别在搬运时做好创口保护，避免牵拉碰撞，保持大便通畅等避免一切增高腹压的因素。本组患者无1例发生创口出血。

2.4.2 感染 血液透析患者机体抵抗力低下，比普通患者更易发生感染。因此，在患者住院的全过程各部门人员均树立感染防控意识。特别关注病房、血透室、手术室的空气消毒工作、物品管理，严格无菌操作，医务人员做好手卫生工作，降低患者感染的发生率。在外出检查、手术、血液透析中均做好保暖工作，避免受凉。配合医生做好血常规、C-反应蛋白、血沉、创口分泌物细菌培养等，观察体温变化、创口敷料渗出情况，根据药敏测定选用敏感抗生素。另外，加强患者的营养摄入，根据营养师制定的进食计划，做好营养指导。本组患者均未发生感染现象。

2.5 出院指导 本组5例患者2例于术后9 d出院，3例于术后10 d出院。出院前，骨科护士着重做好患肢保护的宣教工作：保持创口处敷料干燥清洁，洗澡时局部包上保鲜膜，防止水及其他污物污染，避免抓挠引起皮肤溃烂感染，当局部皮肤发红、肿胀、疼痛、发热甚至有脓性分泌物流出时，及时与医生联系[4]。血透室护士着重予以血液透析知识指导，告知如何保护血管通路，禁止在内瘘侧肢体输液、输血、测血压，每天定时测量体质量，每天检查内瘘口是否通畅，指导患者每天监测尿量、血压情况，保持大便通畅，规律生活，鼓励患者适当参加运动锻炼，参与社会活动和力所能及的工作。营养师指导患者进食高热量、优质蛋白质、高钙低磷、低盐低钾饮食，控制体质量，培养情趣爱好，调节身心健康。

[致谢]邵逸夫医院护理教育部杨丽黎老师的指导。

[1]南宇宏.动静脉内瘘皮下血肿的原因分析及护理对策[J].中外健康文摘,2012,9(46):346-347.

[2]周建平,黄 怡,胡 瑜.血液透析患者直接动脉穿刺致假性动脉瘤的原因及护理[J].护理学报,2009,16（3B）：37-38.

[3]文艳秋.实用血液净化护理[M].北京：人民卫生出版社, 2010：144.

[4]吴春燕,王文娟,应迎娟,等.血液透析患者人造血管内瘘闭塞后溶栓治疗的护理[J].中华护理学杂志,2012,47（11）：992-993.