2例下肢动脉长段硬化闭塞症患者经小腿远端动脉逆行穿刺介入治疗的护理

传统的下肢动脉硬化闭塞介入治疗是由经大动脉穿刺建立手术入路,包括对侧股动脉逆行穿刺，患侧股动脉、腘动脉顺行穿刺。但并不是每一个病例都能按此传统方式顺利穿刺，当患侧股浅动脉起始部闭塞或严重复杂的长段硬化闭塞时，导致经对侧股动脉顺行开通失败的病例也并不少见[1]。且下肢动脉硬化闭塞患者多为老年人[2]，常伴有基础疾病，同时具有生理功能减退、孤僻固执、理解能力下降等特点[3]，治疗护理更加困难。针对以上特点，如何做好老年人心理护理、基础护理及健康教育也是护理的难点。2011年5—7月我科收住2例老年下肢股动脉、腘动脉长段闭塞患者，传统顺行的介入失败后改为经小腿逆行穿刺行动脉介入治疗，通过制定个性化护理措施,手术取得良好效果,现将护理经验介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2例均为男性，年龄分别为75、62岁，专科诊断：下肢动脉硬化闭塞症。典型临床症状和体征：患肢发冷、发白、麻木，步行100~200 m即可出现间歇性跛行，其中1例肢体远端溃疡坏疽，一足趾坏死切除创面难愈合；毛细血管充盈时间延长，闭塞段远端动脉搏动减弱或消失。合并症：慢性肾功能不全1例；双下肢静脉慢性功能不全合并高血压1例。辅助检查：1例右侧下肢大动脉粥样硬化伴狭窄，股浅动脉中、下段及胫前动脉下段闭塞（下肢动脉彩超），此例因考虑患者有慢性肾功能不全未行非创伤性血管成像技术检查；另1例左下肢动脉硬化闭塞（下肢动脉彩超），左股动脉中上段闭塞伴侧支建立，右侧胫前动脉中远段显示不清，腹主动脉、两侧股动脉下段、右侧腘动脉及小腿动脉管壁钙化（下肢动脉非创伤性血管成像技术）。2例患者术前踝肱指数分别为：左侧 0.58，右侧0.39；左侧0.48，右侧1.08。

1.2 手术方法 手术过程:经对侧股动脉穿刺，置入6 F导管鞘，置入5 F猪尾巴导管，行双下肢动脉造影提示股腘动脉长段闭塞,将导管配合泥鳅导丝进股浅动脉,交换6 F长鞘,肝素化后将导丝依次尝试越过股浅动脉及腘动脉闭塞段未能成功，2例造影确认导丝远端分别位于膝下动脉夹层和腘动脉假腔,无法进入真腔。2例患者后分别于腓动脉“Roadmap”下行逆行穿刺；左胫后动脉“冒烟”式造影下穿刺成功，取球囊扩张动脉闭塞段。造影复查，拔出导管，固定动脉鞘。

1.3 结果 术后2例患者肢体血液循环明显改善，皮温升高，皮色红，其中足趾切除创口难愈合1例术后1月创口愈合良好。超声多普勒听诊腓动脉搏动可闻及，术后治疗侧右侧踝肱指数由0.39提高到0.75。另1例胫后动脉搏动变可及，术后治疗侧左侧踝肱指数由0.48提高到1.13。术后1周患者下肢间歇性跛行间距增加至1 000 m以上，下肢缺血症状完全消失。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 督促戒烟 对血管疾病患者尤为重要，本组2例患者均有长期吸烟史，短时间彻底戒烟较为困难，患者常找地方偷偷抽烟。给予制定个性化护理措施，通过经常巡视病房、发放宣传单、病房病友相互监督等方式，后患者慢慢控制每天吸烟支数，逐渐减少至术前戒除。

2.1.2 疼痛护理 本组1例75岁患者夜间静息痛明显，常彻夜不眠，曲膝抱足而坐。遵医嘱予止痛药物消炎痛栓1/2片塞肛，1次/晚，但效果不佳。夜班护士加强巡视，与患者沟通，应用视觉模拟评分法进行疼痛评估，患者疼痛难忍时，及时通知值班医生处理，如肌内注射杜冷丁50 mg，注射后观察有无恶心、呕吐、头晕、眼花、出冷汗等不良反应，保障患者睡眠。该例患者注射后没有出现药物不良反应。1例62岁患者疼痛可以耐受，没有影响睡眠。

2.1.3 足部护理 指导患者避免按摩热敷双下肢，以减少耗氧量;双下肢保暖,建议穿宽松羊绒保暖袜；适当抬高患肢处于功能位；注意活动安全，避免外伤。本组1例患者足趾间溃疡渗液,第4趾截趾创面难以愈合,遵医嘱给予高锰酸钾片1片加入1 000 mL温水足敷，2次/d,遵医嘱根据病情运用抗菌药物,加强换药，控制感染。

2.1.4 下肢血液循环观察 本组2例患者下肢缺血，密切观察并评估患者股、腘、胫后动脉及足背动脉搏动强度，观察皮肤颜色、温度并记录以便于术后对照，判断术后肢体的血液循环变化。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后给予持续心电监护，密切观察生命体征及病情变化，（1）1例伴高血压患者刚返病房时血压偏高，达170/101 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无诉头晕，遵医嘱给予硝苯地平片2片舌下含服，后血压降至150/90 mmHg，达到患者基础血压水平后平稳，另1例患者术后返回病房后血压平稳波动在120/70 mmHg左右。（2）术后观察患者指端血液循环及穿刺部位有无渗血，局部有无皮下血肿以及全身出血倾向。术后该2例患者肢体血液循环明显改善，皮温升高，皮色变红，1例62例患者术后胫后动脉搏动变可及。（3）2例患者闭塞段均有支架置入，术后密切观察体温变化，遵医嘱使用抗菌药物2~3 d，术后2例患者体温正常，创口愈合良好。

2.2.2 卧位护理 （1）本组2例老年患者术后卧床期间的体位和活动的健康指导是护理的难点，而这又是预防术后出血并发症发生的护理关键。术后要求穿刺点沙袋压迫至少6~8 h，避免穿刺侧肢体弯曲12 h；平卧24 h，期间床上大小便。本组2例患者术后创口多达2~3处，均需沙袋压迫，给患者带来不适,加之患者情绪紧张,做到长时间平卧制动很困难，其中1例患者术后30 min即随意改变体位，且固执，沟通困难。通过反复强调，加强巡视，督促家属共同监督，指导制动期间轴型翻身1次/2 h，患者情绪有所放松。该例患者没有出现穿刺点出血并发症。术后1 d适当抬高床头，取半卧位；2~3 d逐渐进行离床活动，刚开始行走时，做好安全防护，以防摔伤。（2）加强基础护理：保持床单位整洁，1例患者伴有溃疡创面，给予垫一次性棉垫于溃疡创面下方，并及时更换。开窗通风2次/d，每次约30 min，保持病房环境舒适整洁。本组患者术后留置导尿管，会阴护理2次/d，协助患者完成个人卫生清洁工作，做好皮肤护理，尤其骨突处皮肤，预防压疮。

2.2.3 抗凝药物护理 术后抗凝等专科用药的观察和护理也是重点。本组患者术后应用低分子肝素0.4 mL／d，持续3 d加拜阿斯匹林100 mg／d口服，后改为氯吡格雷75 mg／d和拜阿斯匹林100 mg／d口服，加之术中全身肝素化，用药期间监测凝血酶原时间，2例患者术后3 d复查出凝血功能，活化部分凝血酶原时间分别为1例75岁患者为58 s，1例如62岁患者为63 s,用药期间2例患者无黏膜出血、血尿、便血等抗凝过度引起的出血并发症。

2.2.4 术后并发症的观察与护理

2.2.4.1 急性动脉血栓形成 是下肢介入术后严重的并发症，术后注意观察肢端血液循环情况，保持穿刺点压迫的压力以不影响肢端血液循环为前提。观察下肢动脉搏动变化、皮温是否回暖及肤色情况，并做好记录。如果皮温较术前低、肤色变苍白、动脉搏动消失或恢复后出现再次减弱，警惕重建血管发生痉挛，或继发血栓栓塞的发生，立即报告医生。重视患者对疼痛的主诉，如突然加剧不能缓解，刻不容缓，立即报告医生，配合处理并做好心理安抚。本组患者无此并发症发生。

2.2.4.2 出血 与反复穿刺、导管过粗、凝血机制异常、肝素用量过大等因素有关。且患者会因紧张和长时间制动带来的不适而频繁改变体位，增加穿刺点出血的风险。警惕并预防穿刺部位出血，注意观察局部有无出血、皮下血肿、创口渗血等。穿刺部位沙袋压迫6~8 h，避免下肢弯曲12 h，平卧24 h，期间床上大小便。本组患者无此并发症发生。

2.2.4.3 下肢再灌注损伤综合征 表现为局部皮肤呈紫红色、皮温高、局部肿胀，以小腿和足部为著，患肢较术前更为疼痛，护理上密切观察动脉再通后小腿和足部肿胀程度，有无坏死的表现，重视患者的主诉[4]。本组患者无此并发症发生。

2.2.5 出院指导 本组1例75岁患者由于症状较重，长期影响睡眠，性格孤僻固执，知识水平低遵医嘱性差。鼓励家属多关心照顾患者，使其保持心情舒畅，发放下肢动脉硬化闭塞及肾功能不全饮食宣传单，加强营养，提高机体免疫力。督促坚持服用抗凝祛聚药物，做好足部护理，陪同患者定期随访。另1例患者文化程度较高，自我保健意识强，易于沟通及配合，指导其坚持服用抗凝祛聚的药物，适量活动，发放高血压饮食宣传单。

[1]黄崇青,虞冠锋,林晓滨.经小腿远端动脉逆行穿刺术在股腘动脉长段闭塞介入治疗中的应用[J].医学院学报,2012, 42(4)：384-386.

[2]桑贵风,王京芬.下肢动脉硬化闭塞症的术后观察及护理[J].医学理论与实践,2003,16(5)：591-592.

[3]刘桂英.老年人健康教育的思路与探讨[J].健康必读,2010, 9(9)：205.

[4]徐 阳,齐玉春,王 华,等.下肢动脉硬化闭塞症介入治疗并发症的预防及护理[J].介入放射学杂志,2009,18(10)：766-769.