1例地震致胰腺裂伤伴多发性骨折孕中期患者的护理

陈 亭，卢嘉渝，刘文清

（中国人民解放军成都军区总医院 普通外科ICU，四川 成都610083）

胰腺损伤在腹部脏器损伤中并不常见，不足腹部损伤的5%，其中大部分为侵入伤，如刀伤、枪伤，少数为腹部钝挫伤，如交通事故等[1]。胰腺损伤后临床症状隐蔽，易延误诊治，且治疗棘手、并发症多，死亡率高[2]。对于胰腺损伤的早期诊断、治疗及全面的护理都非常关键，直接关系患者预后。我科收治1例因四川雅安芦山地震致胰腺裂伤伴多发性骨折孕中期患者，属于腰背部钝挫伤导致的胰腺损伤，且患者处于孕中期，在治疗护理中有棘手及特殊之处，通过对其进行全程、个性化、周密的观察与护理，取得良好效果，现报道如下。

1 病例介绍

1.1 一般情况 患者女性，19岁，停经3月余，因2013年4月20日地震伤后腹部疼痛伴呕吐1 d由地震灾区转入我院。地震时患者足部被水泥预制板砸伤，后腰背部被砖块砸伤，患者向前跌倒，受伤后患者上腹部疼痛不适，右侧头面部、腰背部、双足擦伤，左足开放性损伤，伤后2 h患者出现恶心呕吐，入院前呕吐共10余次，患者感右上腹胀痛不适，呈持续性，压痛明显，不伴腰背部放射。患者于2013年4月21日14:30收入我院。入院诊断为：G1P0宫内12周孕，腹部闭合伤，双足多发骨折（左足第1跖骨、跗骨、跟骨骨折；右足第2、第3跖骨骨折），全身多处软组织挫伤。

1.2 治疗与预后 患者入院后组织妇产科、普外科、骨科等相关科室会诊，完善相关检查，因患者白细胞计数和体温持续升高，腹部抽出浅褐色浑浊液体，血淀粉酶1 203.1 U/L、尿淀粉酶6 148.9 U/L，CT检查示：胰周显示欠清，腹腔积液，腹部平片示：右上腹见液平面，B超示：下腹部及肝肾间隙探及液性暗区。考虑腹腔脏器受压，损伤程度不明，向家属交代手术风险后家属表示放弃保胎，拟行剖腹探查术。患者于2013年4月21日21:55在全身麻醉下行剖腹探查术，术毕于2013年4月22日1:45安全返回普外ICU。患者术后诊断为：腹部闭合伤；胰腺裂伤（颈部，Ⅱ型），创伤性胰腺炎；全腹膜炎；空肠、十二指肠、横结肠、回肠挫伤；腹膜后血肿；全身多处软组织挫伤；双足多发骨折；G1P0宫内12周孕；慢性盆腔炎。患者术毕返回病房后密切监测生命体征及病情变化，遵医嘱予抗炎、止血、抑酶等对症治疗。骨折双足予石膏固定及抬高制动，全身多处擦伤按照伤口护理原则进行。患者病情相对平稳后于5月2日行引产及清宫术。腹部巨大切口通过加强换药、通畅引流、加强营养等措施于术后第25天痊愈。

2 护理

2.1 引流管护理 胰瘘是胰腺裂伤修补术的重要并发症之一，胰瘘又可能导致患者腹腔出血、肠瘘、腹腔脓肿形成等，因此确保各引流管引流通畅非常重要[3]。加之该患者除胰腺裂伤外还有近4个月的身孕，怀孕对胰腺的分泌有较大影响，根据病情必须在患者腹腔感染控制后立即实施引产术，除了使用抗菌药物抗感染外，保持引流管通畅成为控制腹腔感染最重要的措施。该患者术中安置腹腔三套管、腹腔引流管、盆腔引流管各1根，其中盆腔引流管在术后7 d拔除，腹腔三套管一直连接低负压持续吸引，于术后第15天拔除，腹腔引流管于术后第2天改为腹腔双套管接低负压持续吸引。术后第4—第6天遵医嘱对腹腔三套管和腹腔引流管实施甲硝唑和生理盐水冲洗，控制腹腔感染，保证引流管通畅，促进窦道形成。冲洗时保持冲洗液匀速缓慢持续滴入，准确记录冲洗液和排出液的量，保证冲入液体全部排出体外。同时密切观察引流管冲洗时患者的腹痛及腹胀情况，同宫缩引起的腹痛进行区分和鉴别。

2.2 感染控制 感染控制在危重患者管理中至关重要，对于存在外伤和腹腔内感染的孕期患者，感染控制工作就显得更为关键。该患者腹部切口本来就属于感染伤口，加之患者全身多处外伤，留置各类管道繁多，腹部手术后还需进行引产术，感染控制工作将贯穿整个医疗护理过程。注重患者周围环境的感染监控，每日对患者周围环境中的仪器、物体表面等进行采样，加强医护人员手卫生依从性的监督，尤其是在医生伤口换药时给予监督，每日对医护人员手部进行采样。所有采样结果均合格。采取各种措施预防血管内导管相关感染和留置导尿管相关感染。患者在术后第9天常规更换1次血管内置管。患者尿管在置管期间使用Ⅲ型安尔碘3 mL加生理盐水100 mL每日行会阴护理2次，使用抗返流引流尿袋，并于术后第6天拔除，住院期间未发生血管内导管相关感染、导尿管相关感染及与引产相关的感染。

2.3 引产护理

2.3.1 引产前护理 胰腺裂伤伴早孕产生的细胞因子和炎症介质必然会通过胎盘影响胎儿的生长发育，当胎儿死亡后又可影响孕妇的预后[4]，加之术后使用大剂量抗菌药物，都会影响胎儿的发育，因此该患者必须行引产术。引产前密切观察腹痛、阴道出血等情况，由于患者白带呈豆腐渣样，在引产术前1 d遵医嘱给予克霉唑阴道片阴道上药，进行产道准备。在征得患者本人和家属同意后在B超引导下宫腔内注入引产药乳酸依沙吖啶注射液后密切观察腹痛、阴道流血及体温变化情况，如有异常立即汇报。

2.3.2 引产后护理 患者于5月5日21:19分娩出一死胎，后进行清宫术。产后2 h内极易发生因子宫复旧不良导致的产后出血[5]。因此，术后密切观察腹痛和阴道出血情况，特别是对腹痛的原因需要特别注意，看其是因子宫收缩引起腹痛还是胰腺手术所致的腹痛，或者是由于胰瘘引流管引流不畅等引起的腹痛。保持会阴清洁，做好会阴护理。做好乳房护理,帮助患者尽早回奶,5月6日给予丙酸睾酮50 mg肌内注射，生麦芽中药150 mL空肠营养管滴入，每日2次进行回奶，连续3 d使用缩宫素静脉滴注帮助子宫收缩，注意缩宫素滴注的速度。本例患者引产后子宫收缩正常，回奶顺利。

[1]Lochan R,Sen G,Barrett A M．Management Strategies in Isolated Pancreatic Trauma[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2009,16（2）：189-196．

[2]彭淑牖,何小伟.胰腺闭合性损伤救治原则和进展[J].中华创伤杂志,2005,21（1）：57-59.

[3]金妙景.65例胰腺癌患者术后并发症的护理[J].护理学报, 2012,19（11B）：42-43.

[4]邓 文,丁依玲.妊娠合并胰腺疾病的治疗[J].实用妇产科杂志,2009,25（6）：330-333.

[5]郑修霞.妇产科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社, 2008.