腓肠神经移植行神经桥接重建脊髓损伤后膀胱功能的手术配合

陈黎敏，徐冠华，何 燕，沈碧玉

（南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001）

膀胱功能障碍是脊髓损伤 （spinal cord injury, SCI）后最常见的并发症，其中尿潴留、尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因[1]。1976年Hanson[2]的调查显示，相对站立、行走等功能而言，脊髓损伤患者最希望恢复的功能是对排尿、排便的控制。国内外资料均表明，脊髓损伤稳定以后对膀胱储尿和排尿功能的处理效果，是影响患者生存质量和寿命的主要因素[3]。对于脊髓损伤患者膀胱功能障碍的治疗，包括保守疗法、药物疗法、各种外科手术以及正在研究中的基因疗法、人工排尿报警装置等及膀胱功能训练[4]，而运用外科手术在患者身上建立“皮肤—脊髓中枢—膀胱”、“膝腱—脊髓中枢—膀胱”人工反射弧等经神经途径建立的新反射弧，通过体神经发出的冲动可以引起自主神经所支配的器官产生相应的功能，从而使膀胱功能得到重建[5]。吴秀英、孙巍等[6-7]报道通过人工反射弧膀胱功能重建术，患者可实行自行控制排尿，效果良好。我院于2013年8月通过腓肠神经移植，将损伤平面以上的T10或T11前根与S2或S3前根吻合重建 “腹壁反射—脊髓—膀胱”人工反射弧以改善排尿功能，现将手术配合经验总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 在我院行脊神经吻合重建脊髓损伤后神经源性膀胱排尿功能的患者3例，其中男2例，女1例，年龄46～52岁。T11、T12椎体压缩性骨折伴脱位1例,为第1次手术后14月，T12椎体压缩性骨折伴胸12/腰1脱位2例，分别为第1次手术后10月和13月。所有患者第1次手术时术前均常规经X线、CT以及MRI检查。均在脊柱骨折伤后早期行后路骨折复位、椎管减压、植骨融合内固定手术。术后均积极进行神经康复治疗，但下肢肌力、感觉无明显恢复，仍需留置导尿，定期更换尿管。本次手术术前专科检查：双下肢肌张力减弱，脐下4 cm平面以下腹部及双下肢触觉及痛温觉丧失，肌力0级，双侧膝踝反射（-），巴氏征（-），鞍区感觉丧失，提睾反射及肛门括约肌反射消失，上腹壁反射正常，中、下腹壁反射减弱。

1.2 手术步骤 以腰5棘突为中心作后正中纵切口约10 cm。术中通过解剖及C臂透视定位无误后，L5-S3作全椎板切除，充分显露硬膜囊。切开硬棘膜及蛛网膜，分离S2、S3神经根，将左侧S2、S3神经根前根切断后备用。以胸10棘突为中心作后正中纵切口约10 cm。定位无误后，切除T10椎板及黄韧带作全椎板切除，充分显露硬膜囊并切开，分离双侧T10神经根的前根，将其切断。测量T10神经根和S3神经根的距离约30 cm。取右侧小腿腓肠神经约30 cm做移植神经，在胸背部和腰骶部皮下作一隧道，通过硬性管道将腓肠神经置入皮下隧道，一端和双侧T10神经根的前根吻合，另一端和左侧S2、S3神经根前根吻合，均用8-0 Proline线在显微镜下吻合。检查缝合质量良好，最后缝合关闭硬膜囊，逐层缝合切口。

1.3 手术转归 3例手术均顺利进行，术中平均出血300 mL，未输血。术后患者安全返回病房，无严重并发症发生。虽然此类患者术后多可自行控制排尿，但此类手术的效果并不能在术后立竿见影，神经的再通需要1年甚至1年半的时间，这一阶段患者的排尿仍然依赖外界辅助，如间歇清洁导尿[7]，因此本组患者远期效果仍待追踪。

2 手术配合

2.1 术前访视 巡回护士术前1 d参与术前讨论，了解手术的基本步骤及所需特殊物品。认真查阅病历，与术者、麻醉医生和责任护士仔细沟通,详细了解患者病情、心理状况及个人所好。将手术室环境、体位摆放等内容通过图片结合口头讲解使患者了解手术体位的必要性和重要性,以及体位可能带来的一些问题和采取的相应措施。实事求是地向患者和家属讲清手术的预期效果,并告知术后会有较长的康复期;向患者及家属讲明手术中因需切断双侧T10神经前根,可能造成患者术后胸腹部疼痛。让患者及家属以客观的态度面对手术,以良好的心态接受手术。以求既能降低患者的期望值，又能提高患者的满意度。

2.2 术前用物准备 备腰椎手术手术包，神经外科显微器械，C-臂机、康美电刀、吸引器、电动气压止血仪，Allen spine system脊柱体位安置系统及体感诱发电位监测仪。8-0Proline线，硬性隧道导引器。确保物品齐备，性能正常。

2.3 术中配合

2.3.1 巡回护士配合 巡回护士于术前30 min遵医嘱使用抗菌药物，摆放体位前在右大腿根部绑扎止血带。使用Allen Spine System脊柱体位摆放系统，根据患者体型调节体位垫，将患者眼、鼻、口放于面部海绵垫“T”型区；调节头托的高度和前后位置，保持颈部生理弯曲，防止颈髓损伤；保持胸腹部悬空和肢体的功能位，预防神经损伤，同时做好暴露肢体的保暖工作。在打开硬脊膜后将床头摇低，以减少脑脊液的漏出，防止术后头痛。术中注意观察患者生命体征，随时检查患者体位情况，防止因手术操作或麻醉不完善致患者体位移动而造成不良后果。手术结束后及时改变患者体位为仰卧位，注意检查受压部位皮肤状况。本组患者体位稳定，呼吸、循环功能正常，除1例髂前上棘稍有压红，术后2 h恢复外，未出现其他因体位安置不当引起的并发症。

2.3.2 器械护士配合 C臂机正确定位后递22#手术刀分别以腰5棘突、胸10棘突为中心作后正中纵切口约 10 cm。递电刀依次切开皮下、筋膜，递棘突剥离器剥离椎旁组织暴露椎板。递椎板咬骨钳作L5-S3、T10全椎板切除，充分显露硬膜囊。递11#尖刀片切开硬棘膜及蛛网膜，递神经剥离子和神经根拉构分离S2、S3神经根及双侧T10神经根的前根，并将左侧S2、S3神经根前根、双侧T10神经根的前根切断备用。测量T10神经根和S3神经根的距离约为30 cm。腘窝中点与外踝跟腱中点的连线为腓肠神经的体表投影，沿该体表投影线从肢体远端向近端作手术切口，递血管钳与超锋利剪刀在皮下分离小腿腓肠神经约30 cm，将取下的腓肠神经放于生理盐水中备用。递硬性隧道导引器将腓肠神经置入皮下隧道，用8-0 Proline线将腓肠神经一端和双侧T10神经根的前根作显微吻合,另一端和左侧S2、S3神经根前根显微吻合。5-0慕丝线缝合硬膜囊。双极电凝止血，放置硅胶负压引流，依次缝合切口各层。

2.4 术后回访 术后第3天巡回护士对患者进行回访，询问术后的情况，包括肢体活动度、有无压疮及其他手术并发症等。同时就患者现存的不适，给予适当的处理、安慰和解释，并且提供健康教育内容。本组患者术后出现胸腹部疼痛，与术中切断双侧T10神经前根相关，该症状在术前访视中已提及，因此患者易耐受。

3 体会

3.1 术前做好心理护理缓解患者及家属不良情绪

有研究[8]表明，脊髓损伤患者会出现不同程度的焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪反应，原因可能与排尿功能障碍限制了患者社会生活，以及社会支持和经济状况等有关。大小便功能障碍使患者饱受疾病折磨，因此患者及家属对手术抱有很高期望。但同时因人工反射弧手术是一项新开展的术式，患者对手术相关知识缺乏了解，患者及家属因此而感到焦虑和紧张。故术前应实事求是地向患者和家属讲清手术的预期效果，并告知术后会有较长的康复期，让患者及家属以客观的态度面对手术。

3.2 术中注意保护患者皮肤及肢体神经功能 建立人工反射弧手术采取全麻俯卧位，因此术前充分评估患者体型，根据患者体型、手术体位要求灵活设置Allen Spine System脊柱体位摆放系统，注意呼吸、循环功能的维系，防止肢体神经功能受损。脊髓损伤患者因长期卧床，皮肤防御能力降低，因此在摆放体位时需特别注意各支撑点的皮肤保护，防止术中急性压疮的发生。由于体质相对虚弱，麻醉后改变体位极易引起不同程度的血压下降[9]。因此俯卧位前补充足够的血容量是预防血压波动的关键[10]。脊髓损伤患者虽然下肢感觉运动功能已丧失，但是在应用气压止血带时同样要注意遵循准则。根据患者下肢肢体周径选择个体充气压力，即下肢以扎止血带处周径（cm）作为个体充气压力（kp），最高不超过50 kPa[11]。选用10 cm宽的止血带，垫以树脂衬垫保护皮肤[12]，充气时间计时90 min，尽最大努力降低气压止血带皮肤并发症的发生。

脊髓损伤后的膀胱功能重建是涉及多学科、多领域的医学研究课题，对提高患者的生活质量和自理能力，降低并发症和死亡率，有着重要的临床意义和社会意义。因此作为手术室护理人员应当在膀胱功能重建这种治疗方式不断取得新进展的同时不断学习并掌握其配合技术。

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