血管内不同栓塞法治疗颅内宽颈动脉瘤的临床疗效

岳四海

血管内不同栓塞法治疗颅内宽颈动脉瘤的临床疗效

岳四海

目的 探讨血管内不同栓塞方法治疗颅内宽颈动脉瘤的临床疗效。方法 选取2010年6月～2013年6月郑州大学附属郑州中心医院神经外科收治的颅内宽颈动脉瘤患者50例，根据颅内宽颈动脉瘤的不同类型采用不同的栓塞方法，观察各种方法的临床疗效。结果 所有患者经治疗后，动脉瘤腔填塞致密率为80．0%。不同栓塞技术的致密栓塞率情况：3D-GDC 为75．0%，双微导管技术为85．7%，球囊辅助技术87．5%，血管内支架辅助技术85．7%。所有患者随访1年，其中20例CTA 复查，30例DSA 复查，均未发生动脉瘤复发及再出血。结论 根据动脉瘤的形态、位置、大小及血流动力学特点，采用双微管技术、球囊或支架辅助技术技术可提高颅内宽颈动脉瘤治疗效果。

宽颈动脉瘤；支架；双微导管；球囊辅助技术

颅内宽动脉瘤为一种常见脑血管病变，若救治不及时发生蛛网膜下腔出血，病死率达42%。目前，血管内栓塞及手术夹闭治疗均较困难，效果不令人满意。近年来，出现了血管内支架植入、双微导管技术、球囊辅助技术、三维(3D)电解脱式弹簧圈(guglielmi detachable coiling，GDC)等技术治疗颅内宽颈动脉瘤，疗效肯定[1]。本研究针对颅内宽颈动脉瘤的不同类型采用不同的栓塞方法，取得了较满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月～2013年6月郑州大学附属郑州中心医院神经外科收治的颅内宽颈动脉瘤患者50例，男33例，女17例，年龄38～72岁，平均(58.3±4.2)岁。所有患者均经数字减影血管造影技术（DSA）检查确诊。前、后交通动脉瘤分别为13例、23例，颈内动脉分叉处动脉瘤5例，大脑中动脉分叉处动脉瘤3例，大脑后动脉瘤1例，左右海绵窦段动脉瘤各1例，基底动脉分叉处动脉瘤3例。动脉瘤直径 3.1～15.4mm，平均(6.7±2.5)mm；瘤颈宽度2.5～12.6mm，平均(5.3±1.4) mm，体/颈比为0.7～1.5，均符合颅内宽颈动脉瘤的诊断标准[2]。伴有剧烈头痛。颅内血肿9例，意识障碍23例，动眼神经麻痹10例，肢体肌力下降8例。H-H分级13例I级，15例Ⅱ级，12例Ⅲ级，11例Ⅳ级。

1.2 治疗方法 所有患者均根据动脉瘤病灶部位、大小形状及与瘤动脉关系制定相应的栓塞治疗方案：

1.2.1 3D-GDC技术 28例患行3D-GDC治疗。将6F动脉鞘置入股动脉，并由导引管送至患侧颈内动脉第二颈椎水平处。根据动脉瘤病灶部位、大小形状及与瘤动脉关系对微导丝及导管进行塑性。通过路图引导及微导丝协助，将微导管末端送入动脉瘤腔内。根据（长度+宽度）/2的公式计算动脉瘤直径。首枚弹簧圈应置于可调整弹簧圈出圈方向，且可通过微导管末端张力实现释放的位置。余下弹簧圈按常规降阶选择即可。

1.2.2 双微导管技术 7例行双微导管技术治疗。6F 导引管放置成功后，用微导丝引导微导管末端置于动脉瘤腔内合适位置并固定。根据动脉瘤直径选择合适的首枚弹簧圈，并置入动脉瘤腔内适当位置保持稳定以利于成蓝。在第1枚弹簧圈不解脱的情况下，用导引管尾段 Y形阀连接另1个可放入微导管的Y形阀，将另一根微导管送入后将其末端置于动脉瘤腔内合适位置，再置入第2枚弹簧圈，将第1根、第2根弹簧圈编织一起稳定后解脱第1根弹簧圈，如此交替填入弹簧圈将动脉瘤填塞致密。

1.2.3 球囊辅助技术 8例行球囊辅助技术治疗。经右股动脉将6F导引管末端连接2个Y形阀。在导引管置入动脉瘤成功后，经路图指引将保护球囊横跨于动脉瘤颈口，以利于微导管末端进入动脉瘤腔。注入对比剂充盈球囊使其覆盖动脉瘤颈，再将弹簧圈置于动脉瘤内直至栓塞满意后，释放球囊内对比剂，观察弹簧圈稳定且经DSA确定后解脱。如此依次充盈球囊填塞动脉瘤至致密。

1.2.4 血管内支架辅助技术 7例行血管内支架辅助技术治疗。术前3d给予阿司匹林肠溶片300mg，口服及氯吡格雷75mg，口服。急诊手术者手术当日或前1天给予氯吡格雷225mg，口服。所有病例给予全身肝素抗凝后行栓塞手术。选择载瘤动脉和动脉瘤颈显示最佳位置作为工作位，前者利于支架释放，后者利于填塞弹簧圈。主、副Y型阀分别输送栓塞系统、支架系统。将微导管末端送入动脉瘤腔内，将直径大于载瘤动脉直径约0.8mm的支架末端骑跨于动脉瘤颈两端＞4mm处，待支架释放1/2时，将弹簧圈置入动脉瘤，栓塞成功后，完全释放支架，注意防止支架释放后前跳。如此依次充填弹簧圈至填塞致密，复查DSA满意后撤微导管。术后2d内均给予常规肝素抗凝，同时给予氯吡格雷75mg/次，口服，1次/d，持续至术后3个月，阿司匹林肠溶片100mg/次，口服，1次/d，持续至术后 1年。

2 结果

所有患者经治疗后即刻行DSA检查，其中40例动脉瘤腔填塞致密，占80.0%；7例栓塞程度＞90%，占14.0%；3例栓塞程度≤90%，占6%。不同栓塞技术的致密栓塞率情况：3D-GDC为75.0%(21/28)，双微导管技术为85.7%（6/7），球囊辅助技术87.5%（7/8），血管内支架辅助技术85.7%（6/7）。所有患者随访1年，其中20例CTA 复查，30例DSA 复查，均未发生动脉瘤复发及再出血。

3 讨论

宽颈动脉瘤是指瘤颈宽度＞4mm或体/颈比≤2∶1的动脉瘤。传统的二维弹簧圈治疗窄颈动脉瘤，大部分可实现完全栓塞，但对宽颈动脉瘤仅有15%能完全栓塞。血管内支架植入、双微导管技术、球囊辅助技术、3D-GDC等技术逐渐开始应用于宽颈动脉瘤的治疗，且疗效确切。3D-GDC在弹簧圈置入后可形成篮状结构，为之后填塞2D弹簧圈创造了条件，使得被填塞动脉瘤更致密，同时可避免弹簧圈逸入载瘤动脉。双微导管技术较球囊辅助和支架辅助技术简单方便，可由1根导引管同时引导2根微导管；可不需影响载瘤动脉血流，且不会损伤载瘤动脉内壁而可能导致血栓形成。两根微导管相互产生影响较小；微导管柔顺性较佳，较容易送抵动脉瘤腔内[3]。由于双微导管技术的2 根微导管末端所需直径较大，当置于直径过小的动脉瘤内可能会引起动脉瘤术中破裂，因此本研究选择动脉瘤直径＞6mm的患者行该手术。但当瘤颈宽过大时，弹簧圈也可能逸入载瘤动脉，本方法使用也需谨慎。球囊辅助技术通过球囊膨胀后封堵动脉瘤颈，改善颈体比，从而使弹簧圈在瘤内稳定成形，利于后续弹簧圈的置入，增加致密栓塞率，同时减少动脉瘤与载瘤动脉的接触面积，提高治疗成功率。但该技术需于载瘤动脉内同时操作两根微导管，难道较高，从而增加了缺血性并发症的发生风险，且球囊减压后弹簧圈有可能出现逃逸，另外球囊充盈后使微导管在填塞弹簧圈时的摆动受到限制，从而增加了术中出血的风险[4]。支架与弹簧圈均可使动脉瘤内血流动力学发生改变，易致动脉瘤内血栓形成[5]。由于支架支撑力较好，置入后可避免载瘤动脉痉挛，降低缺血性卒中发生风险；同时可缩小瘤颈宽度，对载瘤动脉的支持作用持久，可降低术后弹簧圈逃逸入载瘤动脉的风险。本研究根据动脉瘤部位、形态及大小采用不同的栓塞方法，结果均获得较满意效果。

综上所述，根据动脉瘤的形态、位置、大小及血流动力学特点，采用双微管技术、球囊或支架辅助技术技术可提高颅内宽颈动脉瘤治疗效果。

[1] 周志宇，黄纯真．颅内宽颈动脉瘤介入治疗技术现状与进展[J]．微创医学，2012，7(4)：410-412．

[2] 叶敏，谢锋，赖湘，等．宽颈动脉瘤的血管内治疗[J]．中国实用医药，2010，5(3)：93-94．

[3] 叶原森，李成林，李龙，等．颅内宽颈动脉瘤的血管内治疗[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2010，15(6）：263-264．

[4] 高天，杜世伟，张士永，等．球囊辅助微弹簧圈栓塞颅内宽颈动脉瘤临床分析[J]．中国医药，2012，7(9)：1095-1096．

[5] 刘圣，施海彬，胡卫星，等．Neuroform支架辅助弹簧圈填塞治疗颅内宽颈动脉瘤[J]．介人放射学杂志，2009，18(12)：883-884．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.065

河南 450000 郑州大学附属郑州中心医院 （岳四海）