浅析瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术中的应用进展

杨韵锋 黄燕娟 钟日胜

浅析瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术中的应用进展

杨韵锋 黄燕娟 钟日胜

老龄化的加剧、饮食结构的不合理、社会环境的改变等一系列因素的影响下导致我国老年高血压患者数不断增多。因器官老化、系统功能衰退等因素导致老年高血压患者对全麻的耐受性降低,造成在围手术期出现并发症的几率增多,死亡率增高。本文首先介绍了瑞芬太尼的优缺点，其次介绍了瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术过程中的用量、用法以及注意事项，最后阐述了对瑞芬太尼在临床应用中的展望。

瑞芬太尼；老年高血压；全麻手术；应用进展

老龄化的加剧、饮食结构的不合理、社会环境的改变等一系列因素的影响下导致我国老年高血压患者数不断增多。随着年纪的增长人体的脏器本身开始衰老，各种疾病也相继出现。如果还伴随有高血压，那么患者患冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的可能性较之于普通患者要大得多[1]。所以作为老年常见疾病之一的高血压病的危害极大，因此老年高血压的预治研究已经成为医学界热点研究对象。但临床手术治疗老年高血压并发症等相关疾病时，发现了一些问题，如因器官老化、系统功能衰退等因素导致老年高血压患者对全麻的耐受性降低，造成在围手术期出现并发症的几率增多，死亡率增高[2]。还有因全麻手术后患者容易出现认知功能障碍，而老年高血压患者因其身体因素在手术全麻后发生认知功能障碍的几率最高，对患者的康复具有很大的影响[3]。本文就老年高血压患者如何在手术全麻过程中及手术后减少并发症的发生，来论述瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术中的应用进展，以期为临床治疗老年高血压提供一定的理论依据，更好地指导临床应用。

1 瑞芬太尼简介

1.1 瑞芬太尼的优点 瑞芬太尼是一种纯的阿片受体激动剂，因其有药效强、起效快、不良反应小、剂量易控制的特点，故被广泛应用于临床麻醉中。瑞芬太尼是强效的阿片受体激动剂，通过选择性地与μ受体结合，表现出典型的阿片受体激动剂的药理效应[4]。在临床应用中不仅能够起到有效的镇痛、镇静等作用，还能够用于呼吸抑制、低血压、心动过缓等疾病。瑞芬太尼进入人体后在组织中迅速被分解，用药后达到血-脑平衡状态仅在1min之内发生，因此该药物起效迅速，但是药效比较短暂，这是与其它芬太尼类麻醉药所比较明显的不同之处。由于瑞芬太尼特殊的结构，该药是在组织和血液中代谢分解，主要是在非特异性酯酶的作用下形成瑞芬太尼酸。因为此代谢过程不依赖于器官功能，所以肝、肾功能衰竭不会影响药效，同时该药对肝肾也无损伤作用，故其有不良反应小的特点。瑞芬太尼与其他阿片类药物合用时不影响代谢，故推测如果手术时间较长，可以前半程使用芬太尼，后半程使用瑞芬太尼。这样使用不仅克服了瑞芬太尼药效短的缺点，还能够在不影响术后清醒的情况下获得良好的麻醉效果，并且能够节约麻醉费用。Grant S[5]将120例老年患者随机分为对照组和观察组，分别给予芬太尼麻醉和瑞芬太尼麻醉，对比发现瑞芬太尼的麻醉效果较芬太尼静脉麻醉好，瑞芬太尼麻醉后患者的血压心率等血流动力学更加稳定，且苏醒时间较快。陈刚，林芩等[6]对70例老年患者研究也发现了瑞芬太尼相同的优点。现今在老年高血压患者的全麻手术中我们发现全麻严重影响老年患者的认知功能，对患者及家庭造成了极大的困扰，而瑞芬太尼作用时间短的特点，使患者能够在短时间恢复意识，减少老年高血压患者全麻手术后的认知功能障碍。

1.2 瑞芬太尼的缺点 虽然瑞芬太尼的不良反应小，但在临床研究中也发现瑞芬太尼会导致呼吸抑制、肌肉僵硬等现象，与其他药物合用时可引起心动过缓、低血压等不良反应。其机制主要是由于瑞芬太尼产生的相关物质对血管肌肉等组织产生的影响。陈晨等[7]研究发现在输注速率为0.05～0.1μg／(kg·min)、无外界刺激及吸入8%CO2的条件下，MV下降50%左右。但是因其消除速率快，一旦发生呼吸抑制时减小剂量或停药，能很快恢复自主呼吸。赵原等[8]发现，当瑞芬太尼血浆靶浓度≥2ng／mL时，可产生呼吸抑制，特别是对老年患者，对没有控制通气的患者使用瑞芬太尼时更应注重呼吸功能的改变，血浆靶浓度不宜超过1ng／mL。汪东学等[7]研究发现合成阿片类药物对于血流动力学的影响比较大，容易引起心动过缓，瑞芬太尼对于神经内分泌系统的应激反应具有较强的抑制作用，降低了皮质醇分泌。潘飞鹏[9]将300例患者分为瑞芬太尼治疗组和常规麻醉治疗组，研究发现呼吸抑制率、低血压发生率以及不良反应发生率观察组明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明瑞芬太尼容易对患者的呼吸系统以及中枢系统等造成一定影响，但是具有显著的临床可控性。由于瑞芬太尼是在组织和血管中代谢，其能够与血管直接接触并产生作用。在作用过程中增加前列环素含量，促进血管舒张引起低血压。瑞芬太尼作用时间短即是其优点也是其缺点。因其作用时间短，故使用瑞芬太尼的患者在很短的时间内药效会消失，多数患者会感觉到痛感明显甚至剧烈，也会因疼痛发生血压骤升的情况。

2 瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术中的应用

2.1 全麻手术中的使用药量 麻醉药物的药量使用在临床应用中应该严格控制，药量的多少不仅影响到临床麻醉的效果，而且关系到患者的生命安全问题。瑞芬太尼在临床手术治疗中尤其在老年高血压患者的手术治疗中所需的量受到了广大医学工作者的关注。人们用计算机进行模拟操作发现4g／L的瑞芬太尼，2.55μg／kg丙泊酚能达到最佳的血浆浓度。严俨[10]发现瑞芬太尼在临床上麻醉诱导常用剂量是1μg／kg，麻醉维持常用剂量是0.1～1μg／(kg·min)，在全身静脉麻醉中的负荷剂量为2g／kg，维持剂量为1g／(kg·min)，追加量0.1～1μg／kg。王东昕等[11]发现1.5μg／kg单次静脉注射剂量诱导可以很好地抑制插管后心血管应激反应。陈宏志，刘妍雨[12]认为瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术中以0.1～0.2μg／(kg·min)的量用微量泵长时间恒速静脉输注，可以维持患者术中麻醉平稳，而且有利于麻醉深度的调节，术后患者清醒迅速，恢复良好。综述不同学者的研究发现，瑞芬太尼在老年高血压患者的全麻过程中较为高效的剂量为1μg／kg，术中0.1～0.2μg／(kg·min)微量泵长时间恒速静脉输注维持。

2.2 全麻手术中的联合用药方法 虽然瑞芬太尼有效果好、不良反应小等一系列特点，但在实际的临床应用中也发现了瑞芬太尼的一些缺点。为了更好地利用瑞芬太尼的优点，避免其缺点所导致的老年高血压患者全麻手术中危险因素，严格控制该药物在临床使用的药量是远远不够的。因此在临床应用中常将瑞芬太尼和其他麻醉药联合使用，取其所长补其所短。在全麻过程中药物蓄积药效会增大，但是同时会对肝肾功能造成损伤。瑞芬太尼作为短效阿片受体激动药，起效快，作用时间短且其在组织和血液中代谢，药效不受肝肾功能的影响，反之也不会影响肝肾功能。所以手术前期用瑞芬太尼诱导能够起到高效的麻醉效果。但是瑞芬太尼其药效时间短，患者容易清醒，但其复合和持续输注无累积，故能长时间地输注维持，所以在故手术期间用静脉泵入瑞芬太尼复合异氟醚1.5MAC吸入全麻维持。舒芬太尼镇痛作用大，在全麻醉诱导中，能够有效地减轻心血管应激反应，使气管插管顺利进行。但是其代谢受肝、肾功能影响，老年高血压患者的肝肾功能衰退会影响到药效的发挥。故在给老年高血压患者全麻时不用舒芬太尼长时间输注维持。喷他佐辛作用于K受体，有镇痛作用强，呼吸抑制作用弱的特点。往往在手术结束其他麻醉药停用后使用喷他佐辛。老年高血压患者因其各脏器衰竭等特点对药物的耐受性及药量需求都比较低，对中枢抑制剂敏感。所以在手术前期用舒芬太尼诱导，期间用瑞芬太尼持续输注维持，术毕用喷他佐辛辅助，既能发挥各药物的有利之处，而且能够避免药物的副作用。如此取长补短能够使老年高血压患者平稳度过手术麻醉期，及时清醒，还能够减少不良反应的发生，缩短住院时间，降低药价。因此在高血压患者的全麻手术中值得推广应用。

2.3 全麻手术中的注意事项 老年高血压患者本身具有血液动力学不稳定的特点，加之老年患者各脏器的损伤，在全麻手术过程中对全麻药的需求相当严格，如剂量、输注速度等。老年高血压患者各脏器开始衰竭等因此对药物的耐受性及药量需求都比较低，而且对中枢抑制剂敏感。所以在使用过程中要严格控制瑞芬太尼的用量，严格遵循临床常用剂量：用1μg／kg瑞芬太尼诱导，术中0.1～0.2μg／(kg·min)微量泵长时间恒速静脉输注维持。在此基础上还要在临床手术过程中严格监测，适当地加减药物的使用量和使用速度，做到因人而异。瑞芬太尼在老年高血压患者全麻手术应用的过程中要严格监控患者是否有并发症的产生，一旦出现并发症减少药量或者停用该药，因该药代谢快的特点，减少药量或者停止用药后患者会很快恢复，如果采取这些措施后患者症状仍无改观可以用上瑞芬太尼的拮抗剂。对于药效不明显、情况复杂者可以复合用药，加强药效减少并发症，让患者能够平稳地度过手术。

3 小结

现今我国老年高血压患者数不断增加，在临床上老年高血压患者全麻手术的用药值得关注。临床研究发现，瑞芬太尼是一种高效的麻醉剂，因其起效快、作用时间短、不良反应小等特点尤其适用于老年高血压患者的全麻手术中。为了患者能够更安全有效地获得治疗，应该严格控制麻醉药的用量，而瑞芬太尼有其剂量易控制的特点，在临床应用中相当有利。当然在临床治疗过程中会有比较复杂的患者，而针对这些患者时要灵活应用瑞芬太尼，可以适当地增减其药量及输注速度，必要时可以将瑞芬太尼和其他麻醉药复合使用。瑞芬太尼值得在临床老年高血压患者的全麻手术中推广，而且要进一步深入研究瑞芬太尼的作用机制、药量应用以及如何避免不良反应的产生，为指导临床使用瑞芬太尼提供依据。

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[12] 陈宏志，刘妍雨．瑞芬太尼与丙泊酚合剂降低全麻患者气管插管反应的效果观察[J]．中国医科大学学报，2013,42(7)：641-643，647．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.003

广西 530031 南宁市第二人民医院 （杨韵锋 黄燕娟 钟日胜）