超声引导技术在老年患者颈内静脉置管中的应用

李 静，付 群，李 青*（江苏省中西医结合医院妇科B超室；麻醉科，江苏008）

超声引导技术在老年患者颈内静脉置管中的应用

李 静1，付 群2，李 青2*
（江苏省中西医结合医院1妇科B超室；2麻醉科，江苏210028）

目的：探讨超声引导长轴平面内技术在老年患者颈内静脉穿刺置管中的应用。方法：对照组采用体表解剖标志定位穿刺置管，观察组采用超声平面内技术引导下穿刺置管。记录首次置管成功率、总置管成功率、操作时间及并发症，及穿刺前和穿刺后5min的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）。结果：观察组首次穿刺置管成功率为95%，明显高于对照组的65%，且穿刺操作时间短，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总穿刺置管成功率100%高于对照组95%，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组未发生1例并发症，对照组1例误穿动脉，1例渗漏。对照组穿刺后5min的SBP、DBP和HR较穿刺前均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），观察组穿刺后5 min的SBP、DBP 和HR较穿刺前略升高，差异无统计学意义（P>0.05）。两组穿刺后5min比较，观察组SBP、DBP和HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导长轴平面内技术在老年患者颈内静脉穿刺置管中应用时，具有更准确、更安全、更快等优点，值得推广。

超声引导；老年；颈内静脉；置管

传统的颈内静脉穿刺为经验性和盲探式穿刺，很容易导致血肿形成、血气胸、血栓形成、栓子脱落、周围神经淋巴管或气管损伤等并发症，甚至危及患者生命。颈内静脉置管并发症发生率高达10%，颈内静脉置管失败率超过19%[1]。颈内静脉存在一定的变异率，有报道右侧约18%，左侧为16%[2]。老年患者为特殊群体，其皮肤松弛，外周血管条件差，血液高凝，忍耐性差，配合能力差，往往需要长时间输液，行颈内静脉置管时更容易失败。本文自2013年8月—2014年5月将超声引导平面内技术应用于20例老年患者右颈内静脉穿刺置管术，探讨其安全性和可行性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 老年患者40例，采取随机数字表法分为对照组和观察组各20例。观察组男9例，女11例，平均年龄（78±9）岁，体重指数（22.1±4.9）kg/m2。对照组男8例，女12例，平均年龄（79±7）岁，体重指数（21.6±4.2）kg/m2。美国麻醉医师协会患者健康状态分级ASAⅠ～Ⅲ级。排除标准∶有颈部手术史，甲状腺疾患或其他颈部疾病史，凝血机制异常，颈部活动度异常，语言沟通障碍。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 采用美国GE携式超声诊断仪，频率6～13MHz的线阵探头。穿刺材料∶单腔中心静脉导管（贝朗公司，德国），穿刺针18G×70mm，导丝0.89mm×50cm，导管16×20cm。对照组患者去枕平卧，肩后垫薄枕，头部转向左侧30°，取头低脚高15°，以增加颈内静脉的充盈度。穿刺者用左手食指在胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头交点稍下方触摸右颈总动脉搏动，局麻后在动脉搏动外侧0.5 cm处先用细针试穿，成功后右手持穿刺针向同侧乳头方向进针，边进针边回吸，进针2cm左右抽到暗红色血时，置入导丝后退针，沿导丝置入扩张器，扩张后置入导管注入肝素盐水并固定。观察组体位与对照组相同，消毒前用超声检查穿刺部位并作初步定位。准备好无菌探头保护套及耦合剂，将超声探头置于定位处，依次切换黑白二维格式显像与彩色血流显像。调整探头位置使右颈内静脉位于显示屏中央，探头与右颈内静脉平行。采用长轴平面内技术从探头上侧进针，穿刺点为环状软骨水平，避开右颈总动脉和颈内静脉重叠，选择颈内静脉比较表浅、管腔比较通畅的位置，穿刺角度为30°～45°，进针方向平行于超声探头，进针深度1.5～2 cm，声像图上可见针尖强回声光点或一小段强回声针杆在管腔内，用针顺利回抽到暗红血液证实穿刺成功。置管成功后，再次用长轴平面内技术可见整个导管漂浮于颈内静脉之中。

两组患者穿刺置管均由同一位经验丰富的高年资主治医师进行，超声科医师进行评估。

*[通信作者]李青，副主任医师，E-mail∶lilicat2@163.com

1.3 观察指标 穿刺失败标准∶同一部位连续穿刺超过3次者。穿刺时间∶第1次局部浸润麻醉至置管成功的时间。记录两组患者首次置管成功率、总置管成功率、穿刺时间，有无误穿动脉、渗漏等并发症。记录穿刺前和穿刺后5min的SBP、DBP和HR。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者成功率、穿刺时间、并发症比较 观察组首次置管成功率为95%，明显高于对照组的65%，且穿刺操作时间4.5±2.3min，短于对照组7.9± 3.6min，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总置管成功率100%高于对照组95%，但差异无统计学意义（P>0.05）。观察组未发生1例并发症，对照组1例误穿动脉，1例渗漏，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者成功率比较

2.2 两组患者穿刺前后SBP、DBP、HR比较 对照组穿刺后5 min的SBP、DBP和HR较穿刺前均明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），观察组穿刺后5min的SBP、DBP和HR较穿刺前略升高，差异无统计学意义（P>0.05）。两组穿刺后5min比较，观察组SBP、DBP和HR均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组患者穿刺前后SBP、DBP、HR比较（±s）

表2 两组患者穿刺前后SBP、DBP、HR比较（±s）

与对照组比较，△P<0.05；与同组穿刺前比较，*P<0.05

3 讨 论

老年患者颈内静脉位置表浅，管径粗大，穿刺成功率相对较高，右侧颈内静脉穿刺的优势∶（1）距离上腔静脉较近；（2）避免误伤胸导管；（3）右侧胸膜顶稍低于左侧；（4）右侧颈内静脉较左侧直。采用体表解剖定位法具有较高的失败率及较低的一次穿刺成功率，分别为35%、80%～87.78%[3]。彩色多普勒超声通过声像图了解穿刺横截面内动、静脉的内径、关系及走向，避免穿刺置管的盲目性，减少并发症[4]。

二维超声图像可清晰观察血管内膜及形态结构，内径、腔内有无异常回声及置管情况，穿刺时能动态观察穿刺置管的全过程。彩色多普勒技术可见血流方向、性质（层流、涡流），有无充盈缺损、狭窄，血流中断及倒流。在彩色多普勒血流图上蓝色表示血流背离探头，红色表示血流朝向探头，因此可以清楚地了解血管行程和分布、血液流动方向、血流速度等[5]。彩色多普勒超声可以直观显示颈内静脉血流通畅情况，并测量颈内静脉直径、管壁厚度、颈内静脉前壁与颈前皮肤的距离，确定导管的最佳位置与深度。以往超声引导颈内静脉穿刺置管都采用平面外技术，探头横切血管，不能看见静脉全貌。本研究穿刺置管过程中采用超声平面内技术清晰显示右颈内静脉走行、宽度、血流、解剖变异，动态观察导丝及导管的放置过程。结果表明首次置管成功率为95%，明显高于对照组的65%，且操作时间短，对血流动力学无影响。超声平面内技术有效克服传统盲穿法置管的局限性，使操作者在近乎直视下寻找最适宜穿刺的途径，避免穿刺过程中对临近组织、器官的损伤，使颈内静脉穿刺置管术变得更加简单易学，提升临床工作效率，提高老年患者满意度，减少并发症，从而避免医疗纠纷的发生。随着影像技术的发展，可以预料可视化穿刺将被普及，甚至根本性地改变操作规则，成为新的操作常规[6]。

综上所述，超声引导长轴平面内技术在老年患者颈内静脉穿刺置管中应用时，具有穿刺部位更为明确、进针方向和深度更为清楚、省时安全、成功率高等优点，减轻老年患者的痛苦。

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2014-06-03

1006-2440（2014）05-0508-03