脑室外引流与腰大池引流序贯治疗老年重型脑室出血的疗效

楚洪波 徐 明 李朝晖 房向阳 赵兴利

(长春大学特教学院，吉林 长春 130022)

高血压脑出血是老年患者致死致残的主要疾病，其中重型脑室出血死亡率及致残率极高。老年重型脑室出血内科保守治疗和传统的单纯脑室外引流效果不佳。我科对2010年1月至2012年12月收治的43例老年重型脑室出血的患者行脑室外引流与腰大池引流序贯治疗，临床效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料 本组男26例，女17例，年龄60～72岁，平均(64.6±4.2)岁。均有明确高血压病史，入院时收缩压均>160 mmHg。发病至入院时间1～7 h，平均3.6 h。入院时格拉斯哥贷迷评分(GCS)3～5分14例，6～8分29例。全部病例CT均显示脑室血肿，其中原发性脑室出血6例，基底节区出血破入脑室24例，丘脑出血破入脑室13例，全部病例均伴有第三、四脑室铸型，33例合并急性梗阻性脑积水。

1.2方法 所有患者均于发病后12 h内行侧脑室额角穿刺外引流。双侧侧脑室均铸型者行双侧脑室外引流。具体操作方法：以冠状缝前2 cm、中线旁开2 cm为中心，垂直双外耳孔假想连线。选用F10或F2的硅胶引流管。一般入颅5 cm左右可见黑褐色陈旧性血块及血性脑脊液流出。固定引流管另口引出，连接引流装置，引流管放置于高出耳屏上10～15 cm的高度。术后复查CT引流管位置适当后，经脑室引流管注射尿激酶2～3万U溶解血块，夹闭引流管2 h后开放引流，1～2次/d。术后2～3 d，复查CT三、四脑室部分通畅后，取Medtronic体外引流系统，于L3～L4或L2～L3间隙以硬膜外穿刺针将腰大池引流管置入腰大池，置管深度为5～8 cm，边推进硬膜外管边拔出穿刺针，以脑脊液引流通畅、无神经根刺激症状为宜，末端接防虹吸引流管并连接引流袋，固定引流管各个连接处形成封闭的引流系统。穿刺处无菌纱布外敷，引流管自后背引向颈部，透明敷贴保护固定。引流袋悬挂于高出耳屏上5～15 cm的高度。腰池引流管引流通畅后，复查头CT如侧脑室内无明显血块，拔除脑室引流管。持续腰大池引流5～7 d，100～300 ml/d脑脊液，当引流液颜色逐渐由红变黄，复查CT显示脑室无扩张，脑室内积血不多时可拔除腰大池引流管。拔管后穿刺点需消毒缝合。

2 结 果

本组存活41例，死亡2例，均死于严重的肺内感染。5例治疗期间并发颅内感染，经静脉应用敏感抗生素加鞘内注射万古霉素治疗后得到控制，无癫痫发作病例。3例患者3个月后出现迟发性脑积水，行脑室腹腔分流术后缓解。39例存活患者随访6个月～2年，术后6个月时，GOS 评分：3分9例，4分13例，5分4例，平均3.8分。

3 讨 论

脑室出血多由于脑室本身出血或基底节区血肿破入脑室所致，是一种致死及致残率极高的急性脑血管病。脑室出血，尤其伴第三、四脑室铸型的患者脑脊液循环受阻，形成急性梗阻性脑积水，挤压和损伤脑干和丘脑下部，造成脑疝，引起脑干功能衰竭〔1〕。尽快缓解颅内压、通畅脑脊液循环是急性期治疗成功的关键。急性期脑室外引流能够引出侧脑室内的血凝块，迅速降低颅内压，为挽救生命赢得时机。

尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶的直接激活剂，也是纤溶酶原的直接激活物，其有较强的溶解血肿作用，其具有不良反应小、无抗原性、可反复应用等特点，对全身其他系统无明显影响〔2,3〕。本治疗组均在12 h内行脑室外引流术，术后头几天内间断注入尿激酶溶解血块，加快排空侧脑室内的积血，减少了并发症的发生，改善临床症状，提高患者生存质量。侧脑室内血块的迅速消除，同时可降低由于脑室置管时间过长引起的颅内感染的发生率。

尽早清除三、四脑室积血被认为是影响治疗和预后的关键，三、四脑室内的积血及弥散至蛛网膜下腔的积血，可引起脑血管痉挛，还可导致脑脊液吸收障碍、交通性脑积水等一系列并发症。单纯的脑室外引流并不能引出三、四脑室内的积血及流注于蛛网膜下腔内的积血。通过腰大池持续引流能迅速排除第三、四脑室内的血块。脑室外引流术后联合持续腰大池引流，既排空了侧脑室内的血肿，又能引出第三、四脑室及蛛网膜下腔的积血。减轻脑血管痉挛，并可预防由于红细胞分解物在蛛网膜下腔内产生颗粒沉积引起的脑脊液吸收障碍，在一定程度上促进脑脊液循环通畅，减少交通性脑积水的发生率，弥补了单纯脑室外引流的不足〔4〕。

腰大池置管引流治疗过程中有以下几点需注意：①应掌握好置管时机：腰大池引流应在复查CT示三、四脑室部分通畅后，一般在发病后2～3 d进行。过早行腰大池引流由于三、四脑室梗阻，容易诱发脑疝形成。②保持脑脊液缓慢、持续的引流，通过调整引流管的高度控制引流速度，防止引流过度。③密切观察引流是否通畅。脑脊液中的小血块及分解产物可堵塞导管造成引流不畅，堵塞时可先用生理盐水冲洗，如冲洗无效需更换引流管。

4 参考文献

1Whael K, Stefanache F, Hodorog DN. Clinical and prognostic considerations in thalamic hemorrhage. Clinical study on 117 cases 〔J〕. Rev Med Chir Soc Med Natlasi, 2008;112(2):366-70.

2Chen CC, Liu CL, Tung YN,etal. Endoscopic surgery for intraventricular hemorrhage (IVH) caused by thalamic hemorrhage: comparisons of endoscopic surgery and external ventricular drainage (EVD) surgery 〔J〕. World Neurosurg, 2011;75(2):264-8.

3张亚东, 高玉松, 张松坡，等. 腰大池引流并鞘内纤溶治疗对脑室出血后脑积水发生的影响〔J〕.中国临床神经外科杂志, 2012;17(8):493-4.

4綦 斌, 冯兴慧, 段洪斌，等. 持续腰大池引流在脑出血中的临床应用〔J〕.脑卒中与神经疾病杂志, 2012;29(8):744-5.