股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉治疗AO A3型老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

夏平光 蔡贤华 王 庆 黄卫兵 丁 然 李 津

(广州军区武汉总医院骨科，湖北 武汉 430070)

随着内固定材料的不断改进，股骨粗隆间骨折的手术方法日趋多样，对于AO A1型和A2型骨折，内固定材料的选择多样，既可以是髓外固定系统，尤其是滑动髋螺钉固定，也可以是髓内固定系统，一般都可以取得良好的效果〔1,2〕。而对于AO A3型骨折，由于骨折极不稳定，加之大粗隆外侧壁骨折并不适合选择滑动髋螺钉〔3〕，目前多选择股骨近端锁定钢板(LPFP)或股骨近端防旋髓内钉(PFNA)，这两种方法各有优、缺点，本研究拟比较两种方法治疗股骨粗隆间骨折的术中情况和术后疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：①年龄≥60岁； ②经X线检查，诊断为AO A3型股骨粗隆间骨折；③采用手术治疗，内固定材料为LPFP或PFNA。排除标准：①开放性骨折；②病理性骨折；③陈旧性骨折；④合并严重多发伤；⑤受伤前丧失下床活动能力；⑥失访或死亡。纳入45例患者，根据内固定方式不同分为LPFP组(采用LPFP内固定治疗)21例、PFNA组(采用PFNA内固定治疗)24例。所有患者均为自行摔伤或轻度外力作用下的摔伤。两组患者性别、年龄、受伤侧别、术前血红蛋白含量、健侧股骨近端骨小梁Singh指数、美国麻醉医师协会(ASA)病情分级、受伤至手术的时间等比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 术前两组患者基线资料比较(n)

1.2手术方法 所有病例入院后即行伤肢胫骨结节牵引或踝套牵引，积极治疗内科疾病。采用腰麻+连续硬膜外麻醉(CSEA)或气管插管全身麻醉，术前半小时常规预防性应用抗生素一次。

LPFP组：取健侧卧位，患侧在上。取股骨上段外侧切口，部分显露股骨大粗隆以及骨折端，对抗牵引，复位骨折。选择合适长度钢板，确保骨折远端能有3～4枚螺钉固定。使钢板远近两端与股骨相服贴，先以1枚短皮质骨螺钉将钢板固定在股骨外侧。在导向器引导下沿股骨颈方向钻入4枚克氏针，正侧位透视检查，位置及深度满意后，依次用合适长度锁定螺钉替换4枚克氏针，再安置远端其他螺钉，并酌情加用螺钉固定破裂的大粗隆。冲洗创口，放置负压引流球，逐层缝合。

PFNA组：患者仰卧于骨科牵引床上，使患肢与躯干保持10～15内收，C臂X线机透视下牵引复位，对反复复位不满意者，术中行经皮或小切口辅助复位。消毒铺巾，在大粗隆顶点上5 cm范围内做4～6 cm长的外侧切口，钝性分离臀中肌，触到大粗隆的顶点或者稍偏外侧作为进针点，插入导针，透视下导针位于髓腔内，沿导针充分扩髓，旋入PFNA主钉至合适的位置。经导向器向股骨颈内钻入克氏针，透视正侧位，导针位置及深度满意后，测深，扩外侧皮质，将选好长度的螺旋刀片置于解锁状态后直接打入到标记好的深度，锁定螺旋刀片；打入远端锁定螺钉进行静态锁定，拆除瞄准器和插入手柄后拧入尾帽。冲洗伤口，逐层缝合。

1.3术后处理及随访 两组患者术后均常规应用抗生素24～72 h，并予以物理和药物的方法预防下肢深静脉血栓。麻醉恢复后即开始患肢肌肉等长收缩锻炼，术后第2天开始坐起活动，术后第3天开始患髋被、主动功能锻炼，并摄患髋正侧位片。术后每月进行一次临床检查、髋关节功能评价和放射学检查，骨折愈合后3个月至半年一次。根据骨折复位情况和愈合情况指导患者进行功能锻炼和决定下床活动时间。X线片显示骨痂形成及内侧骨折线模糊后，逐渐下地部分负重行走。骨折愈合后完全负重，骨折愈合以承受应力无疼痛、X线片显示骨折线完全消失为标准。

1.4疗效评价指标 术中记录：患者的麻醉方式、麻醉时间、手术时间、透视次数、术中出血量、围术期输血量。麻醉时间指从麻醉开始至手术结束的时间；手术时间指从切皮至关闭手术切口的时间。术后随访：负重行走时间、骨折愈合时间、局部并发症发生情况及末次随访时髋关节功能的Harris评分。

2 结 果

2.1两组患者术中情况比较 两组患者均平稳渡过围术期。两组麻醉方式的构成无统计学差异(P>0.05)，LPFP组的麻醉时间短于PFNA组，术中出血量多于PFNA组，透视次数少于PFNA组，围术期输血量大于PFNA组(P<0.05)。此外，LPFP组的手术时间短于PFNA组，但差异没有统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中各指标的比较

2.2两组患者术后情况比较 LPFP组术后部分负重行走时间明显长于PFNA组，骨折愈合时间稍长于PFNA组，Harris评分稍低于PFNA组，但组间比较无统计学差异(P>0.05)。LPFP组出现髋内翻畸形1例，骨折延迟愈合1例；PFNA组出现股骨头部分切割1例，早期大腿近端疼痛2例，两组总的局部并发症发生率无统计学差异(P>0.05)。由于老年患者的要求相对较低，所发生的并发症均无需行翻修手术。见表3。

表3 两组患者术后恢复情况比较

3 讨 论

股骨粗隆间骨折在AO分型中属31区骨折，其中A3型是反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。采用滑动髋螺钉治疗A3型骨折，失败率高达40%～56%〔4〕，其根本原因在于颈干角的存在引起的加于髋周的各种力的复杂转化，最主要的是加于股骨头的压应力可在此分解为垂直向下的力和水平向外的力，垂直向下的力在骨折端有良好接触的情况下对稳定骨折是有利的，水平向外的力则使骨折近端有向外移位的趋势，同时，骨折远端由于内收肌群的作用，存在向内移位的趋势。对于A1、A2型骨折，由于大粗隆外侧壁完整性的存在，这两种力可相互抵消，骨折维持一定的稳定，对于A3型骨折，由于主要骨折线呈横形或反斜形，这两种力失去对抗，导致骨折极不稳定，若采用滑动髋螺钉进行固定，由于滑动髋螺钉在设计上缺乏对抗水平向外的力的结构，此时它的滑动加压优势反而成了缺点，应力的作用使骨折近端向外下移位，从而导致极高的失败率〔5〕。

目前对A3型股骨粗隆间骨折的治疗多采用髓内固定系统或锁定钢板进行治疗。PFNA是新一代髓内固定系统，它由AO/ASIF对PFN进行改良而成〔6〕。它除具有髓内固定系统的优势外，还有一些独特的优势。它用1枚螺旋刀片代替PFN打入股骨颈的2枚螺钉，螺旋刀片在打入过程中旋转，压紧松质骨，提高了螺旋刀片在股骨头颈内的锚合力，明显增强了抗内翻畸形能力和抗股骨头切割的能力。同时，PFNA主钉具有6°外偏角，更加符合股骨近端的解剖特点，便于从大转子顶部插入髓腔。远端长凹槽设计及远端锁钉的位置与主钉的尾端距离增加，可分散骨干所承受的应力，避免股骨干骨折。而股骨近端锁定钢板虽属髓外固定系统，但其原理完全不同于滑动髋螺钉，它形成一种所谓的“内固定支架系统”，具有很强的角稳定性和轴向稳定性，能有效避免骨折端旋转和移位，这使得它对股骨大粗隆外侧骨皮质的完整性要求不高。从设计原理上讲，LPFP和PFNA均适用于A3型股骨粗隆间骨折的治疗。

LPFP的使用相对简单，对复位技巧的要求低些，可在相对直视下复位，因而复位比较确实可靠，手术时间比较恒定；采用PFNA固定时，由于A3型骨折极不稳定，对复位技巧的要求较高，学习曲线更长，部分患者骨折闭合复位困难，需反复调整，甚至最后需要采用小切口辅助复位，也正是因为这个原因，PFNA组的术中透视次数多于LPFP组。由于PFNA组的手术相对微创，因而两组的手术时间趋于相同。但LPFP组的麻醉时间短于PFNA组，这是因为PFNA组在手术前需要更长的时间安装牵引床和进行复位。LPFP组术中出血量大于PFNA组，这是因为采用LPFP固定时需要相对广泛地显露骨折，因而组织损伤较大所致。

从随访情况看，两组患者术后部分负重行走时间和骨折愈合时间没有统计学差异，这是因为采用LPFP固定时，虽然骨折部位的软组织损伤相对较重，但由于在“直视”下复位，骨折端的对合好于PFNA组，二者对骨折愈合的影响相互抵消，使得两组患者术后下地部分负重行走时间和骨折愈合时间趋于相同。PFNA组的Harris评分稍优于LPFP组，LPFP组的臀中肌步态较PFNA组更明显，这是因为采用LPFP固定，需对大粗隆部的臀中肌的附着点进行一定程度的剥离；而采用PFNA固定时，只需很小地分离臀中肌，损伤相对较小。总体平看，两组患者均能取得比较满意的髋关节功能。

4 参考文献

1Richard Stern. Are there advances in the treatment of extracapsular hip fractures in the elderly〔J〕.Injury,2007;38S3: S77-87.

2Constantine K,Ioannis A,Anastasios D,etal. Evolving concepts of stability and intramedullary fixation of intertrochanteric fractures〔J〕.Injury,2012;43: 686-93.

3George JH. Intertrochanteric fractures:ten tips to improve results〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2009;91:712-9.

4Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ. Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2001;83:643-50.

5Paul RT,Joel L,Daniel W,etal. Biomechanical evaluation of extramedullary versus intramedullary fixation for reverse obliquity intertrochanteric fracture〔J〕.J Orthop Trauma,2009;23:31-8.

6Simmermacher RK,Ljungqvist J,Bail H,etal. The new proximal femoral nail antirotation (PFNA) in daily practice: results of a multicentre clinical study〔J〕.Injury,2008;39: 932-9.