22例小脑出血微创治疗临床疗效观察

李春鹏

河南获嘉县人民医院内二科 获嘉 453800

小脑出血发病突然、进展快，是神经科常见急重症之一。血肿常累及脑干及（或）阻塞第四脑室，造成脑脊液循环障碍，颅压急剧升高，出现枕骨大孔疝，引起死亡。年龄大者不能耐受开颅手术，内科保守治疗效果极差。自2008年，我科采用微创介入侧脑室引流加小脑血肿清除术治疗小脑出血22例，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组22例，男18例，女4例；年龄65～82岁，平均72.4岁。合并高血压16例，糖尿病11例，冠心病8例。发病至入院时间2～12h。意识清醒2例，嗜睡4例，浅昏迷5例，中、深度昏迷11例。

1.2出血部位及出血量所有病例均经CT检查证实，小脑半球出血17例，蚓部出血2例，半球和蚓部混合出血3例；血肿破入三、四脑室者12例，破入全脑室4例。出血量11～32mL，平均21mL。

1.3方法

1.3.1 侧脑室穿刺引流术：小脑血肿常引起第四脑室变形、移位，产生梗阻性脑积水或血肿破入三、四脑室致使脑脊液循环不畅或阻塞，使颅压急剧升高，小脑手术成功的关键首先要解决脑脊液循环，减低颅内压。常选择非优势半球侧正中线旁开2.0cm（或依据术前CT影像确定）与眉弓上7.0～8.0cm的交点为穿刺点建立适宜的颅骨孔和穿刺通路，在钝圆形钢针引导下朝向双侧外耳孔假想连线方向将带侧孔的脑式引流管置入侧脑室，见有血性脑脊液流出，用5mL注射器接引流管尾端，轻轻抽吸、冲洗后固定引流管距脑室平面上约15cm引流，以维持颅内压在正常范围。

1.3.2 小脑血肿清除术：密切观察侧脑室引流情况，待颅内压基本正常，生命体征平稳后，实施小脑血肿微创清除术，步骤：①精确标出枕窦、横窦、乙状窦、环窦的颅表位置；②将眶耳线精确向后颅凹延伸至矢状中线处；③将小脑血肿的最大层面线在颅表上与眶耳线平行标出；④CT片上测量血肿中心至中线的垂直距离，按CT比例尺算出厘米数，经此画中线的平行线，该平行线与层面线的交点即为穿刺点，算出穿刺点至血肿中心的距离；⑤常规消毒、局麻后，在穿刺点用颅锥锥透颅骨，刺破硬脑膜，在钝圆形钢针引导下将14F脑式引流管沿矢状面与眶耳线平行层面交线进入，见有暗红色血液流出，确定置入深度后，用5mL注射器轻轻抽吸，一般抽出血肿的50%，用冲洗液反复冲洗至冲洗液变清后注入尿激酶针2万～4万U，闭管、固定。4h后抬高引流管距脑室平面约15cm引流。

1.4疗效判断标准按照日常生活能力（ADL）分级法评估预后：Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复或可以独立生活；Ⅲ级：需要人帮助，扶拐可走；Ⅳ级：卧床，但是保持意识；Ⅳ级：植物状态生存。Ⅰ级为临床治愈，Ⅱ、Ⅲ级为临床好转，Ⅳ～Ⅴ级为差，临床治愈及临床好转均为治疗有效。

2 结果

4例嗜睡患者术后24h神志转清；16例昏迷患者中，2例术后24h神志明显好转，5例术后48～72h神志逐渐好转，6例术后72h神志好转，3例血肿破入全脑室、深度昏迷患者术后脑脊液循环不畅，神志无好转并出现严重并发症。复查CT：6例术后1d血肿基本清除，4例术后2d血肿基本清除，5例术后4d血肿基本清除。2例死于急性期髙颅压，呼吸、循环衰竭，1例持续昏迷，恢复期死于肺部感染，共死亡3例，病死率13.6%（3／22），3个月后随访，ADL评定：Ⅰ级5例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级2例，Ⅴ级1例，有效率72.7%（16／22）。

3 讨论

小脑位于后颅窝，脑桥、延髓的背部，与第四脑室、脑干等重要结构毗邻。小脑出血约占脑出血10%，病因仍以高血压动脉粥样硬化为主［1］。出血后血肿常累及脑干，出现脑干症状，挤压第四脑室，使其变窄，破入第四脑室使脑脊液循环受阻，后颅窝压力明显升高，出现枕骨大孔疝，引起死亡。内科保守治疗差，开颅清除血肿，需全麻下进行，手术时间长，创伤大，并发症多，病死率高，特别对体质差、合并糖尿病、心脏病、肺部疾病、肝肾功能不全患者难以耐受，微创血肿清除术克服了上述缺点，不需开颅，损伤小，适应证广，年龄大、体质差、器官功能不全的患者也能耐受。

3.1手术指证血肿直径＞3.0cm，小脑半球血肿＞15 mL，蚓部出血量＞10mL，环池、四叠体池或四脑室受压或消失，血肿破入四脑室，出现急性脑积水，神志不清呈嗜睡状态，烦燥或昏迷，凡具有上述指证之一者均应手术治疗［1］。

3.2血压调控积极控制好血压可防止继续出血或再出血，一般控制在180／110mmHg以下，但并非绝对，由于小脑出血病情重，症状变化快，手术时机不容错过，具备手术指证者，与家属沟通并同意后，尽快手术，有研究发现，一旦手术清除血肿解除占位效应后，血压更容易得到有效控制，说明尽早手术对降低颅内压、降低血压、防止再出血或持续出血大有裨益［3］。

3.3侧脑室引流原则上小脑出血均要进行侧脑室引流，以降低颅内压，防止梗阻性脑积水致髙颅压引起脑疝危及生命。但部分小脑出血由于出血距手术时间短，侧脑室扩大不明显，先做脑室引流有可能穿刺不成功，此可先行小脑血肿穿刺，穿刺后意识障碍仍不减轻，复查CT脑室有一定扩张后行脑室穿刺引流。如小脑血肿穿刺后生命体征平稳，意识转清，复查CT脑室无扩大，可不做脑室引流［4］。

3.4小脑穿刺小脑出血患者多有意识障碍，不能采用俯卧位，须采用侧卧位，且难以保持屈颈，颅底坡度大，穿刺点不易固定，开始可用左手扶持固定，缓慢进行；抽吸过程中注意保持颅压稳定，用力要小，一般用5mL注射器轻轻抽吸，如开始不易抽吸，可注入尿激酶溶解后抽吸；定时复查CT，根据CT情况及时拔管，并不要求血肿全部清除，只要血肿对第四脑室和脑干的压迫基本解除，占位效应不明显，即可拔管，但要注意保留脑室引流，待脑室内积血基本清除，特别是第三、四脑室通畅1／2以上，拔除脑室引流管，为防止脑室系统感染，在颅骨孔周围、引流袋与引流管连接处、引流袋出口包裹的无菌敷料每12h注入1次碘伏，保持无菌状态［5］，必要时进行脑脊液置换，促进脑室通畅。

［1］饶明俐，林世和主编 .脑血管疾病［M］.北京：人民卫生出版社，2002：153.

［2］刘永生，申明峰 .高血压性小脑出血的外科治疗［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（2）：60.

［3］余晓春，王震，陈勇军，等 .微创穿刺术治疗高血压脑出血时间窗的研究［J］.国际脑血管病杂志，2008，16（8）：569.

［4］姚志远 .微创颅内血肿清除术治疗小脑出血36例［J］.临床医学，2010，30（2）：43.

［5］吴新立，王大耀，方广元，等 .破入脑室系统性丘脑出血治疗方法的选择［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（13）：62.