甲状腺手术中显露喉返神经的作用分析

余庆林

河南罗山县第三人民医院普外科 罗山 464200

在进行甲状腺手术时，距离喉返神经较近，很容易造成对喉返神经的损坏，一侧被损坏时，会造成患者声音嘶哑，但一旦两侧都被损坏，可能会造成患者窒息，后果严重。喉返神经损坏是甲状腺手术中比较常见的一种并发症，也是比较严重的一种。本文分析甲状腺手术时，采用何种方法能够更好地保护患者的喉返神经不受损伤，保证患者的安全，减少并发症的发生［1］。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料2013－01—06入院进行甲状腺手术的患者共120例，术中显露喉返神经70例（观察组），不显露喉返神经50例（对照组）。观察组70例，男23例，女47例，平均年龄43.5岁；甲状腺良性肿瘤22例，甲状腺癌17例，甲状腺功能亢进14例，甲状腺恶性淋巴瘤8例，胸骨后甲状腺肿5例，甲状腺炎4例。对照组50例，男15例，女35例，平均年龄41.3岁；甲状腺良性肿瘤19例，甲状腺癌14例，甲状腺功能亢进8例，甲状腺恶性淋巴瘤4例，胸骨后甲状腺肿3例，甲状腺炎2例。

1.2手术方法医生在进行甲状腺手术前，先清楚了解人体甲状腺周围的神经分布，特别是喉返神经，小心进行解剖，显露喉返神经。患者仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。2组手术均紧贴甲状腺固有被膜操作，手术分离甲状腺在甲状腺固有被膜和外科被膜间进行［1］。根据患者要求手术均在全麻下进行。观察组：先贴腺体切断结扎甲状腺悬韧带，将腺体上动脉双重结扎并切断，用同样的方法紧贴甲状腺结扎切断其中静脉，将下级和侧叶向内向上牵引，在侧叶背面寻找甲状腺下动脉，在此动脉的深面沿着气管和食管沟从浅到深分离，找到银灰色线状组织，并追查到环甲膜入喉处即可确定为喉返神经。然后同样紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的分支，避开喉返神经行甲状腺腺叶切除术或次全切除术。甲状腺功能亢进者应切除腺体约90%，残留腺体大小如一拇指节可遮盖甲状旁腺及喉返神经，不影响患者正常生理功能；结节性甲状腺肿大患者，可适当多保留一些，腺体后被膜应尽量保留，以防止损伤喉返神经。且手术缝合时不要进针太深，以免缝住喉返神经造成损伤。对照组：解剖甲状腺韧带、上动脉和其中静脉的方法与观察组相同，然后处理甲状腺下动脉，在进入腺体处紧贴腺体结扎切断甲状腺下动脉前后两支，不显露喉返神经，根据患者病情做甲状腺次全切或保留被膜行腺叶切除术。

1.3统计学处理用SPSS 13.0统计学软件进行数据处理，计数资料用%表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组共显露喉返神经130条，其中发现右侧喉不返神经1例，均发自右侧迷走神经，未发生损伤。观察组在显露过程中出现喉返神经损伤3例（4.3%），其中2例发生暂时性损伤，经对症治疗后恢复，1例发生永久性损伤，进行喉返神经的吻合治疗术，术后随访2年仍未恢复。对照组手术中出现声音嘶哑16例（32%），4例出现喉不返神经损伤；暂时性喉返神经损伤6例，术后均恢复；因瘢痕造成声音嘶哑2例，理疗3个月后恢复；永久性损伤4例，均行喉返神经吻合术，但声音嘶哑情况均未改变，喉镜检查为声带麻痹。观察组治疗情况优于对照组，2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1喉返神经解剖学特点喉返神经起于迷走神经干，左侧起始于主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行，在环甲关节后方进入喉部，前支分布于喉内的内收肌，后支分布于喉内的外展肌，右侧右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出向下，绕此动脉，然后沿气管、食管间沟上行，到环甲关节后方入喉。左右迷走神经下行至胸腔后分为左右喉返神经，后分别绕主动脉弓和右侧锁骨下动脉下方上行，在甲状腺下动脉前、后和分支间走行，于甲状软骨下角前下方入喉，喉返神经可以有多个入喉点［1］。喉返神经在颈部的位置不恒定，变异是造成损伤的主要原因，变异常发生在右侧喉返神经。喉返神经虽多在甲状腺下动脉后方上行，但也有在动脉分支间穿过或跨动脉前方，甚至与动脉不发生关系。

3.2喉返神经损伤的原因主要原因有［2］：（1）术者对喉返神经解剖及变异知识不熟，对甲状腺、甲状旁腺或颈部淋巴结病变所致的喉返神经行程改变缺乏了解，或操作精细，盲目止血，盲目钳夹或缝扎等引起。（2）手术中使用电刀处理甲状腺背侧室造成神经电灼伤。（3）如再次行甲状腺手术者，甲状腺可能已失去正常形态，神经组织被瘢痕压迫推挤，术中不能清晰辨认喉返神经，造成永久性损伤。（4）肿瘤侵犯或者甲状腺功能亢进患者因腺体充血肿大比较严重且肿瘤侵犯神经，术中比一般腺体出血量大，手术分离困难，也可能导致喉返神经损伤。但甲状腺手术中是否显露喉返神经一直存在争议。Lahey于1938年首次提出在甲状腺手术中常规显露喉返神经可以降低喉返神经损伤率的观点，因其解剖变异较多，常规解剖下的保护不充分，直视下操作才最安全，才能使甲状腺切除更彻底。但也有学者认为，显露喉返神经本身也会增加损伤机会，显露过程中的分离和解剖操作也增加了出血的可能，钳夹等止血过程大大增加了损伤喉返神经的几率。我们的体会是：缺乏经验的外科医生，在行甲状腺大部分切除时应显露喉返神经，以减少损伤机会；体积较小的结节性甲状腺肿大、功能亢进、单纯的甲状腺瘤是否显露喉返神经两者差异不大；体积较大的甲状腺次全切除时和巨大甲状腺瘤时甲状腺叶全切除时，常规显露喉返神经以预防永久性损伤；对甲状腺次全切除术体积不大的甲状腺，可不必显露喉返神经，以缩短手术时间，减少患者痛苦。

3.3甲状腺手术中如何预防喉返神经损伤喉减少喉返神经损伤的关键在于预防。我们总结的方法为：术者操作轻柔，避免暴力牵拉甲状腺组织；避免大块进行组织结扎，减少钝性分离；尽量避免在甲状腺外后方使用电刀，以免损伤喉返神经；自行解剖甲状腺下动脉、静脉和喉返神经的关系，因此处变异较多，术者操作应更加精细；因喉返神经在甲状腺上级有有个入喉点，所以在处理甲状腺悬韧带时应尽量远离气管，靠近甲状腺组织。

3.4喉返神经损伤的治疗喉返神经损伤后的治疗应依具体情况针对性处理，手术后立即出现声音嘶哑者，可能因喉返神经被结扎、钳夹而出现，需要再次手术才能解除；手术后3天左右出现声音嘶哑者，可不进行手术，多因水肿或血肿压迫所致，应用神经营养药和激素治疗；如神经离断无损伤应争取纤维技术对端吻合；如4到6个月声音仍没有恢复者，应考虑手术探查。单侧喉返神经损伤一般采用非手术疗法，如针灸、理疗和口服维生素B1及B12等，同时进行发声治疗，多数患者因健侧声带的代偿声音嘶哑可逐步好转。另有学者认为，甲状腺喉返神经损伤患者即使是单侧损伤，可产生通气障碍，患者术后更易发生感染和心脏应激反应。故如条件允许发现患者喉返神经损伤后一周内进行探查手术最合适，再次手术以首次手术后3到6个月为宜［3］。

综上所述，在甲状腺手术中预防喉返神经损伤的关键是要求医师熟悉掌握颈部解剖学知识，因喉返神经出现变异的比例较高，医师术前应详细检查，详尽的术前检查可以预先评估手术的难易程度，预测喉返神经损伤的可能性。熟悉喉返神经的正常解剖关系，并了解变异和畸形结构，对于防止喉返神经损伤保证手术的顺利、安全进行具有非常重要的意义，否则会影响手术疗效，严重损伤者会影响患者的生活质量。根据肿物大小选择切口，不可仅仅为了颈部美观而局限于小切口，手术时医师应仔细解剖、剥离，避免过分牵拉，尽量减少喉返神经损伤的几率［4］。通过本文两组患者手术情况的对比发现，甲状腺手术中显露喉返神经是必要的，尤其对手术经验不是很丰富的医师，显露喉返神经尤为重要，但显露程度并非越多越好［5－6］，这需要具体情况具体分析。医生应在多次的手术中总结经验，逐渐摸清喉返神经的分布规律和走向特点，熟悉常见的几种变异情况，手术时尽量耐心，动作要轻柔，最大程度上做到完美解剖，防止对喉返神经的误伤。

［1］武林枫，刘连新，赵明，等 .甲状腺手术中显露喉返神经的意义［J］.中华普通外科杂志，2005，20（2）：92－94.

［2］徐宏立 .甲状腺手术中预防喉返神经损伤体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（21）：70－71.

［3］吕新生 .甲状腺手术时喉返神经损伤的预防和治疗［J］.中国普通外科杂志，2006，16（1）：1－3.

［4］姜彦，董频，李晓艳，等 .甲状腺手术中解剖喉返神经的意义［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（12）：544－546；550.

［5］徐宏立 .甲状腺手术中预防喉返神经损伤体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（21）：70－71.

［6］王存川，苏超 .腔镜甲状腺手术致喉返神经损伤及其预防［J］.中国实用外科杂志，2007，27（9）：706－707.