超早期小骨窗显微手术经外侧裂－岛叶入路治疗基底节脑出血疗效观察

罗仁国

川北医学院附属医院神经外科 南充 637000

高血压脑出血是高血压最严重的并发症之一，多见于老年人，基底节区是高血压脑出血最常见的出血部位，占高血压脑出血的50%以上［1］。如不及时采取合理的治疗方式，患者致残率高，预后差。对我院2011－11—2013－02收治的高血压性基底节脑出血应用超早期小骨窗显微镜下经外侧裂一岛叶入路治疗52例，取得较好疗效，现在分析总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选择我院2011－11－2013－02收治的高血压性基底节脑出血患者52例，男30例，女22例；年龄42～78岁，平均59.45岁。发病时间＜6h，术前按格拉斯哥昏迷评分（GCS）［2］4～8分18例，9～12分30例，13～15分4例。21例患者血肿量在30～40mL，25例患者血肿量在41～60 mL，6例患者血肿量＞60mL。经头颅CT检查证实出血部位为基底节区。

1.2治疗方法全部患者采用插管下全麻，于发病6h内手术，经CT定位后于耳屏前1cm，向上向前选择颞部直切口或颞部小瓣状切口，分开颞肌后乳突牵开器牵开，开骨窗约3.5cm×3.5cm，暴露外侧裂后，根据皮层血管的分布情况，首先在颞部硬膜切开一个小口，快速静滴甘露醇在硬膜切开处，穿刺定位抽出部分血肿进行颅内减压，在侧裂静脉间或侧裂额侧用显微剪刀剪开蛛网膜2～3cm，尽可能多的放出脑脊液减压，用脑压板将侧裂分开，达岛叶皮质，分离并牵开位于岛叶表面的大脑中动脉分支并以棉片保护，注意避免损伤大脑中动脉及其分支，逐渐深达岛叶，在岛叶无血管区切开岛叶达血肿腔，用直径1.0～2.0mm的吸引管从血肿中央以中低负压吸除，吸除血肿操作最好在血肿腔内进行，再一点点深入。按一定方向顺序清除血肿，如血肿清除后脑压下降明显，脑组织塌陷良好，则放回骨瓣，否则去除骨瓣。

2 结果

本组患者平均手术时间（55.5±10.5）min，术后24h内头颅CT复查示，依据患者术前出血量多少来计算血肿清除率及残余血量，40例患者血肿清除率在90%以上，10例患者血肿清除率在80%～90%，2例患者血肿清除率在70%～80%。术后有2例患者发生再出血，行去骨瓣减压术和开颅血肿清除术。预后6个月进行了随访，持续昏迷者1例，死亡1例。按日常生活能力分级法（ADL）评定患者的日常生活能力，其中I级11例，Ⅱ级16例，Ⅲ级14例，Ⅳ级9例，V级1例。

3 讨论

高血压脑出血是急性脑血管病中病死率和致残率较高的一种疾病，而基底节区出血又是最常见的出血部位。超早期显微手术是指发病至手术时间＜6h，采用超早期显微手术治疗高血压脑出血［2］。目前基底节区出血常采用经外侧裂－岛叶入路清除基底节壳核血肿，能迅速解除血肿对周围脑组织的压迫，对脑组织损伤最小，且是最直接有效的一种手术方法［3］。且能使患者受损神经元的功能得到恢复，降低了其他炎性介质和毒性活性物质对周围脑组织的损害，甚至避免了继发性损伤［4］。有报道［5］血肿周围脑实质发生海绵样变性是在血肿形成30min时，被压迫的脑组织出现坏死层是在6～7h后，周围脑组织发生出血、变性及坏死是在12 h后，并能造成严重的脑组织功能损伤，使病情恶化。因此，患者一旦确认且手术指征明确，应及时进行手术清除血肿，最佳时间是在血肿发生6h内，这样才能避免血肿造成出血坏死和非可逆性损害。

高血压基底节区脑出血手术方式有多种，而经外侧裂－岛叶入路清除基底节壳核血肿有诸多优点：首先是不切开脑皮层，利用了脑外侧裂的自然间隙，直达血肿部位；充分暴露外侧裂，有利于良好的止血和血肿彻底的清除；可直视下解剖和辨认大脑中动脉及其分支，减少动脉损伤的几率。有研究表明［8］经侧裂入路微创的疗效优于经颞叶、额叶皮质入路。但该入路也有其局限性，由于骨窗较小，减压不如大骨瓣开颅手术充分。如果患者颅压高，由于脑水肿和脑肿胀出现脑膨出的体征时，此手术方式则无法分开外侧裂；如果患者血肿位置深，肿块大，受岛叶周围血管及外侧裂限制，清除血肿时须扩大皮层切口时也要受到限制。因此对于大型血肿或已发生脑疝的患者应慎重使用。

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