普通肝素联合低分子肝素钙治疗症状轻微急性缺血性卒中临床分析

陈晓祥

山东莒县人民医院神经内科二病区 莒县 276500

1 资料与方法

1.1病例选择将2009－01—2013－01我院神经内科收治的符合入选标准的症状轻微的急性缺血性卒中患者120例，随机分为治疗组和对照组，每组60例。治疗组男36例，女24例；年龄39～85岁，平均62岁，从发病到就诊住院时间1～24h，平均9.6h。对照组男38例，女22例；年龄40～86岁，平均63岁，从发病到就诊住院时间1～24h，平均9.4h。2组年龄、性别、发病时间及神经功能缺损程度比较差异均无统计学意义，具有可比性P＞0.05。

1.2入选标准（1）年龄18～80岁；（2）发病＜12h；（3）症状表现为高级智能减退、构音障碍、肢体运动呈轻偏瘫或共济失调等，采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）为3～15分，以发病12h内NIHSS评分下降2分为呈进展性征象；（4）血压＜180／100mmHg；（5）凝血功能无异常，血小板计数＞100×109／L；（6）同时所有患者在治疗过程中均经头颅CT或MRI，明确低密度病灶或排除梗死后脑出血（出血转换）者。

1.3治疗方法治疗组中普通肝素和低分子肝素钙具体用法为：按2～3mg／kg肝素静脉注射，观察患者病情1.5h，无出血征象后，随即皮下注射低分子肝素钙0.4mL，以后按每12h皮下注射0.4mL，连用5～7d。其余治疗如对照组一样，根据病情变化给予抗血小板药物、脱水、控制血压、神经保护、中成药制剂、对症支持等治疗。

1.4观察指标采用美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）对患者治疗时和治疗14d时进行评测，依据评分变化判定疗效。

1.5统计学分析采用SPSS 11.0软件进行统计分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1治疗前后NIHSS评分的变化NIHSS评分治疗组治疗前14.6±4.5）分，治疗14d后（9.4±3.1）分；对照组治疗前（14.5±4.7）分，治疗14d后（13.1±3.3）分。治疗组第14天神经功能缺损评分较治疗前明显降低（P＜0.05），与对照组比较在用药第14天评分也明显降低 （P＜0.05）。

2.2不良反应治疗组出现牙龈出血、尿血各1例，对照组出现尿血1例，二者对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

临床中对于症状轻微的脑梗死，治疗指南不推荐常规使用抗凝剂，加之目前因医疗环境复杂，常常过多顾忌抗凝的安全性，而对于这些症状轻微具有进展性的急性缺血性卒中患者，采取非溶栓或抗凝的保守治疗，在临床中常常疗效不好［1］。症状轻微的急性缺血性卒中常有恶化的可能，特别是经颅多普勒或CT血管造影发现颅内血管闭塞者，它往往是缺血的进展，而不是因卒中早期复发导致的不良结果，患者的恶化率往往较高，台湾彰化地区的一项研究也表明NIHSS评分＞3分是轻型卒中患者预后不良的一项独立危险因素（OR，5.95；95%CI：1.10～32.12）。近几年来越来越多证据表明可采用更为积极的抗凝或溶栓治疗［2］，比早期二级预防的抗血栓治疗更有效。因此对于NIHSS评分为3～15分的进展性卒中患者，结合临床经验进行分层和个体化治疗，在治疗时间窗内，在告知风险的基础上，在患者及家属同意情况下，可以考虑静脉抗凝或溶栓治疗。

普通肝素其特点是抗凝起效快，但因其药理特点，在应用时常常缓慢静滴维持其抗凝效果，使其有较高的出血风险，现在临床上应用多有顾忌。和普通肝素相比低分子肝素钙是具有生物利用度高、半衰期长、不良反应小和一般不需要监测凝血指标的优点，一度广泛应用于治疗急性期脑梗死，但国外一些研究对低分子肝素治疗缺血性卒中疗效的评价不一［3］，在临床中我们也发现单用低分子肝素对脑梗死患者的神经功能缺损评分的改善作用不大，究其原因，其皮下注射的应用方式远比静脉应用普通肝素抗凝起效慢，而对于急性期血栓形成特点来讲，及时干预凝血因子的激活，才能取得良好效果，这可能是效果差的原因之一。

为充分发挥各自药效，我们先用普通肝素发挥其快速抗凝后皮下注射低分子肝素以求维持其抗凝效果，这种抗凝方法既符合临床上应用抗凝药物治疗缺血性卒中的诊疗规范的［4］，又有效地避免了抗凝带来出血的不良反应，从实际临床中我们也取得较好临床效果，在治疗中，我们还发现，尤其对发病时间越短临床效果更佳，同时我们还发现不良反应发生在发病时间长、梗死面积较大的患者，这也符合脑动脉闭塞后脑组织发生的病理生理特点。严格使用指征后不良事件发生较少，具有安全性。

综上所述，症状轻微的具有进展性的急性缺血性卒中的治疗以溶解或控制血栓增长为治疗重点，特别是从血栓形成特点看出，越早应用抗血小板聚集、抗凝或溶栓等药物临床效果越好。我们在对这类患者抗凝治疗上，选择普通肝素联合低分子肝素钙为主的治疗疗效肯定，具有安全性。当然因我们病例数少及入选病例具有进展的特殊性等原因，得出的结论需进一步研究证实。

［1］Ohara T，Nagakane Y，Tanaka E，et a1.T1echaracteristics of patients with poor outcomes who did not receive intravenous thrombolysis because of mild symptoms［J］.Int J Stroke，2010，5（SUPPL2）：101.

［2］刘洁一，吴纪霞，戴阳阳，等 .普通肝素泵与低分子肝素联合阿司匹林治疗进展性脑卒中［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（24）：58－59.

［3］姬海超，闰福岭 .轻型脑梗死的溶栓治疗［J］.中华脑血管病杂志（电子版），2012，6（5）：1－6.

［4］胡微铭，王维治 .神经内科主治医生1000问［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2011：392.