脑脊液引流联合法舒地尔治疗颅脑外伤后脑血管痉挛疗效观察

梁碧先 安 模 范少平

南方医科大学附属龙华新区人民医院 深圳 518109

颅脑外伤常发生蛛网膜下腔出血，可发生脑血管痉挛，引起脑缺血，造成中枢神经系统损伤［1］。脑血管痉挛是颅脑外伤后常见的并发症，也是患者病残和死亡的主要原因之一。创伤性蛛网膜下腔出血病人脑血管痉挛发生率较高［2］。法舒地尔是选择性Rho激酶抑制剂，通过与三磷酸鸟苷结合而竞争性抑制Rho激酶活性，松弛平滑肌，扩张脑动脉，特别是促进脑内中、小动脉扩张。作为一种新型作用于血管平滑肌的细胞内钙离子拮抗药，已逐步应用于临床［3］。本文应用脑脊液引流联合盐酸法舒地尔治疗颅脑外伤后脑血管痉挛，为临床推广应用奠定基础。

1 资料与方法

1.1研究对象2011－11—2012－11我院神经外科收治63例颅脑外伤出现脑血管痉挛患者，男41例，女22例；平均年龄（41.1±3.8）岁；受伤情况：脑挫裂伤26例，脑内血肿18例，蛛网膜下腔出血10例，弥漫性轴索损伤和原发性脑干伤9例。脑血管痉挛诊断指标（具备以下第1条及符合第2、3、4条中1条即可）：（1）在颅脑外伤发生后的5～12d，患者出现血压升高、发热、头痛和低钠血症，意识水平下降、颅内压增高、脑膜刺激征及局灶性神经功能缺损等，提示可能有脑血管痉挛。（2）排除电解质紊乱、再出血、颅内血肿及脑积水等原因。（3）TCD检查显示大脑中动脉平均血流速度（Vm）＞120cm／s，椎基底动脉系统Vm＞60cm／s，大脑后动脉Vm＞90cm／s。（4）脑血管造影显示脑血管痉挛。入院后经头颅CT等影像学检查证实为脑出血，发生脑血管痉挛危险性较大，进行Hunt－Hess分级和神经功能缺损评分。严重心、肝、肾等脏器损害、脑梗死或脑内血肿、孕妇及哺乳期患者均除外。临床表现：GCS评分13～15分15例，9～12分38例，6～8分7例，5分及以下3例；单侧或双侧瞳孔散大7例；9例行血肿和坏死组织清除术，其中6例行去骨瓣减压小脑幕切开术。63例患者随机分成对照组（n＝31）和联合治疗组（n＝32），2组性别、年龄、Glasgow昏迷评分方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2干预方法在止血、降颅压、预防感染以及补充水电解质等治疗基础上，对照组给予法舒地尔30mg加入生理盐水100mL中静滴，30min，2次／d，连用14d；治疗组给予法舒地尔联合脑脊液引流，患者取侧卧位，取L3～L4间隙为穿刺点，进行消毒并局部麻醉，用硬脊膜外穿刺针行穿刺术，待脑脊液流出后置入5～10cm长的硬膜外管，引流管的尾端需要连接脑室外引流装置。依据患者的病情，特别是颅内压的水平，调整引流瓶的高度，常规情况与腋中线平齐，引流量控制在200～300mL／d，一般尽可能保持匀速引流，置管5～14 d。

1.3观察指标对比2组治疗前后Glasgow昏迷评分。影像学和临床观察监测患者脑血管痉挛和脑梗死的发生率。

1.4统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照 组 血 管 痉 挛18例 （58.06%），脑 梗 死 10 例（32.26%）；联合治疗组血管痉挛5例（15.62%），脑梗死2例（6.25%）。联合治疗组血管痉挛和脑梗死的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

3 讨论

迟发性脑血管痉挛是颅脑外伤最严重的并发症之一，在颅脑外伤发生后的4～12d达高峰。造成所支配区域不同程度的缺血状态并引发一系列神经系统迟发性症状，钙离子拮抗剂可收到一定疗效，但对迟发性脑血管痉挛作用较差［4］。颅脑外伤后，手术未彻底冲洗或术后未及时行腰穿脑脊液置换，可导致血液及其降解产物（如五羟色胺）刺激而发生脑血管痉挛；此外，过多使用脱水剂而未能及时给病人补充血容量，则可导致血液浓缩［5］。本研究发现，联合应用脑脊液引流与法舒地尔可以明显降低颅脑外伤患者脑血管痉挛与脑梗死的发生率，比单纯使用法舒地尔抗脑血管痉挛的效果好。

动物实验证实，法舒地尔较尼莫地平的脑血管扩张作用更强，对神经细胞具有保护作用，不但能预防脑血管痉挛的发生，还能扩张已经发生痉挛的血管。法舒地尔是一种新型钙离子拮抗剂，为盐酸异喹啉系的酰胺类化合物，能够双重抑制磷酸化，可同时作用于几个诱发脑血管痉挛的蛋白激酶的关键部位，包括肌浆球蛋白氢链激酶、蛋白激酶C以及Rho激酶；法舒地尔可改善脑部血液循环的作用，促进已损伤的神经元轴突组织的再生，减轻炎症反应，同时对于患者的正常血压影响较小［6］。此外，法舒地尔还可抑制其他缩血管物质，阻止钙离子内流，并阻碍无钙离子存在的条件下由脱氢肾上腺素或前列腺素所引起的血管收缩反应，从而产生有效的抗脑血管痉挛的效应［7］。

本研究选用硬膜外麻醉管作为脑脊液引流管，优点是通过硬膜外麻醉穿刺针可方便送入腰大池；其管径较小而具有一定阻尼作用，将引流瓶放低而产生的虹吸现象亦很微弱；持续引流，可迅速清除脑脊液中因出血而释放的5－羟色胺和内皮素等血管活性物质，减轻颅内有害物质的刺激，并可有效减轻脑血管痉挛引起的缺血性脑损害，降低脑积水的发生率［8］。引流量在200～300mL／d，且不会排出过快，既多于常规腰穿术所能放出的脑脊液量，又不会导致患者颅内压力过低，且避免了频繁行腰穿术所产生的手术风险，还可以减少脱水剂的用量，降低脱水剂的不良反应［9］。

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