CT小肠造影在小肠克罗恩病诊断和治疗中的价值

史肖华 沈宣文 朱琪麟 庞 智 郑家驹

CT小肠造影在小肠克罗恩病诊断和治疗中的价值

史肖华1沈宣文2朱琪麟1庞 智1郑家驹1

目的探讨CT小肠造影在小肠克罗恩病(CD)诊断和治疗中的价值遥方法回顾性分析102例CD患者的临床资料和影像检查资料袁重点分析其中27例小肠CD患者的临床资料和CT小肠造影检查资料遥结果27例小肠CD患者的CT小肠造影主要表现为院肠壁增厚81.5%(22/27)袁强化增加88.9%(24/27)袁多节段性病变74.1%(20/27)袁肠腔不规则狭窄70.4%(19/27)袁系膜区淋巴结肿大33.3%(9/27)袁肠管周围蜂窝织炎29.6%(8/27)袁腹腔内脓肿14.8%(4/27)袁炎性包块11.1%(3/27)袁不全性肠梗阻33.3%(9/27)袁腹腔积液40.7%(11/27)袁瘘管或疑似瘘管形成7.4%(2/27)遥其中9例腹腔内有脓肿、炎性包块、瘘管或疑似瘘管形成病例在CD正规治疗3~6月后袁复查CT小肠造影袁有2例复查两次袁均显示病灶较前明显缩小或消失遥结论CT小肠造影可帮助全面评价小肠的病变范围和并发症袁并可对病变部位进行跟踪复查袁是辅助小肠CD诊断和治疗的有效手段袁可作为小肠CD首选的影像学检查方法。

克罗恩病;CT小肠造影

克罗恩病(Crohn disease,CD)是一种病因尚不完全明确袁可累及消化道任何部位、以全肠壁炎性反应和非连续性病变为特点的慢性肉芽肿性疾病遥该疾病呈进行性和破坏性过程袁由此带来致残、失用等严重后果遥随着我国CD患者人数的不断增多袁如何早期诊断袁全面评估病情袁并给予患者早期有效治疗袁提高患者生活质量袁是我们临床工作者所面临的艰巨任务遥小肠冗长、扭曲及蠕动快的解剖和生理学特点袁以及缺乏理想的小肠检查手段袁决定了小肠CD诊治的难度[1]遥近年来袁我科将CT小肠造影引入CD诊疗体系袁本研究通过对CD患者临床资料进行回顾性分析袁探讨CT小肠造影在本病袁尤其在小肠CD诊断和治疗中的价值。

资料与方法

一、临床资料

本组研究中病例为2010年7月至2013年12月期间在我院住院CD患者袁病例诊断标准符合2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制定的叶我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见曳[2]袁亦符合叶炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年.广州)曳[3]。

本组CD患者共102例袁其中男57例袁女45例曰年龄13~72岁袁平均38.5岁遥临床表现主要包括院腹痛61.8%(63/ 102)袁腹泻39.2%(40/102)袁发热34.3%(35/102)袁消化道出血45.1%(46/102)袁而其中病变仅累及小肠袁即小肠CD患者27例袁占总CD病例数的26.5%袁平均年龄为32.3岁袁其临床表现中袁腹痛77.8%(21/27)、消化道出血55.6%(15/27)、消瘦51.9%(14/27)较其他类型CD更多见。

二、方法

1.肠道准备

检查前3 d禁行胃肠道钡餐检查袁以无渣半流质饮食为主袁检查当日空腹遥检查前1 h匀速或分3~4次口服2.5%甘露醇2 000~3 000mL袁有不完全性肠梗阻症状患者酌情减量遥CT扫描前30m in肌肉注射解痉剂山莨菪碱20mg(有青光眼、前列腺增生等禁忌症者除外)袁以抑制肠管蠕动袁舒张肠管。

2.CT小肠造影成像

造影剂使用非离子型碘造影剂碘普罗胺袁以高压注射器静脉注射碘普罗胺注射液100m L袁速度为3.5m L/s遥扫描范围包括整个腹部(从膈顶至耻骨联合下缘)袁分别行平扫、动脉期、静脉期扫描遥将所得—始数据经重建后传至工作站袁运用多平面重组(MPR)、曲面重组(CPR)等后处理技术进行后处理显示肠管壁、小肠的走行袁以及周围淋巴结曰运用最大密度投影(MIP)显示肠系膜血管及其远端细小分支。

三、CT小肠造影图像分析

所有CT检查结果均经2位高年资CT诊断医师独立诊断袁仔细分析每一病灶的部位、范围袁强化特点、肠壁厚度、肠管直径袁肠腔狭窄、并发症及周围脏器受累情况袁并结合重建图像袁最后作出诊断遥同一病灶区袁CT值较平扫期增加>10 HU定义为强化增加袁充盈小肠壁厚度逸4mm定义为肠壁增厚袁小肠管直径<2 cm定义为肠腔狭窄袁系膜区淋巴结>5 mm为淋巴结肿大遥统计各征象发生的频率。

结果

全部CD病例均完成了CT小肠造影检查遥其中27例小肠CD患者的CT小肠造影主要表现为院肠壁增厚81.5%(22/ 27)袁强化增加88.9%(24/27)袁多节段性病变74.1%(20/27)袁肠腔不规则狭窄70.4%(19/27)袁系膜区淋巴结肿大33.3%(9/ 27)袁肠管周围蜂窝织炎29.6%(8/27)袁腹腔内脓肿14.8%(4/ 27)袁炎性包块11.1%(3/27)袁不全性肠梗阻33.3%(9/27)袁腹腔积液40.7%(11/27)袁瘘管或疑似瘘管形成7.4%(2/27)袁见图1遥9例腹腔内脓肿、炎性包块、瘘管或疑似瘘管形成病例在CD正规治疗3~6月后袁复查CT小肠造影袁其中2例复查两次袁均显示病灶较前明显缩小或消失。

图1 小肠CD常见CT表现

讨论

小肠是消化系统最长的器官袁是营养物质消化吸收的主要场所遥长期以来小肠疾病的诊治一直是难点和盲区遥CD常呈节段性侵犯多处消化道袁且小肠发病率较高袁其中以末段回肠最多见遥CD临床症状复杂多样袁特别是单纯累及小肠者袁因常规检查方法早期难以发现病变而极易漏诊、误诊[4]遥以往我科多依赖钡剂小肠造影和腹部超声来探查CD患者的小肠病变袁但这两种检查方法很大程度上取决于操作者的技术和经验袁诊断可靠性和可重复性欠佳遥近年来随着胶囊内镜和双气囊小肠镜逐步在临床上推广应用袁丰富了小肠CD的检查手段袁然而胶囊内镜对CD的确诊率在43%~77%袁且在胶囊内镜检查前须检查排除有明显的肠腔狭窄或肠梗阻袁以免胶囊在病灶处嵌顿、滞留[5]遥双气囊小肠镜可直观小肠病灶袁其鉴别诊断能力远高于其它检查[6]遥但双气囊小肠镜插入深度深袁对操作者的技术要求高袁也很难保证完成全段小肠检查袁目前开展的医院还不多遥随着技术的不断进步袁CT小肠造影在CD的诊治中得以应用袁特别是在诊断肠壁和肠壁外病变方面显示出独特的优势。

CD的肠道病变可分为肠壁病变和肠壁外病变遥肠壁病变主要是黏膜慢性炎性反应袁肉芽形成袁肠壁增厚狭窄袁跳跃式、偏心的纵形溃疡等曰肠壁外病变如肠系膜血管炎后血管硬化所形成的野梳状征冶袁炎性反应渗出形成的蜂窝组织炎和脓肿袁瘘管等遥CT小肠造影检查可以清晰的显示肠黏膜、肠壁、肠腔及肠壁周围的改变袁增强检查时可以显示肠系膜血管的改变和肠壁的强化袁多维重组图像可以更直观的显示受累肠段的部位、范围等遥CT小肠造影下肠壁增厚、强化增加是小肠CD最常见的表现遥Choi等[7]发现95%的CD患者中可见肠壁增厚袁朱庆强等[8]发现小肠CD患者中87.2%有肠壁增厚袁94.9%有强化增强袁而本研究中则分别是81.5%、88.9%遥另外袁在本研究中袁多节段病变、肠腔不规则狭窄、不全性肠梗阻、系膜区淋巴结肿大、肠管周围蜂窝组织炎、腹腔积液也是小肠CD常见CT征象袁而肠外并发症袁如腹腔内脓肿、炎性包块、瘘管袁发生率相对低。

国内外研究[9-10]均发现袁CD肠黏膜强化及肠壁增厚与病变的活动度高度关联遥急性期时袁增强CT可见肠壁增厚并呈分层状表现院最内层为黏膜层袁其增强程度与病变活动度有关袁居中的环状低密度带为水肿的黏膜下层袁外层高密度为肌层袁可呈野靶征冶图像[11]遥随着病变迁延袁增厚肠壁的层次消失袁呈均匀密度袁提示肠壁纤维化袁为慢性期病变遥CT小肠造影还可以显示CD增厚的肠壁以系膜侧增厚为主袁并呈节段性分布遥CD的炎症容易穿透肠壁形成肠周蜂窝组织炎袁CT表现为增厚肠壁周围的脂肪密度增高袁边缘模糊不清袁增强后有轻中度不同程度强化遥当蜂窝组织炎局限并伴有纤维增生时袁可形成炎性肿块袁增强后肿块明显强化袁边界较清楚袁周围肠管分离受压移位遥腹腔脓肿则表现为肠道周围脂肪间隙模糊袁腹腔内可见边界不清的液性密度影遥窦道和瘘管在CT上表现为肠管的瘘口袁肠道间的异常穿通及腹腔积气积液等遥小肠CD肠系膜的改变包括肠系膜水肿、增厚和肠系膜淋巴结增生等遥当肠系膜血管增粗、增多、扭曲密集时袁成为野梳状征冶[10]袁冠状位重建及最大密度投影技术(M IP)能清楚显示袁这也是CD处于活动期的特征之一遥CD的肠系膜淋巴结肿大并不少见袁本研究中占33.3%袁淋巴结肿大通常< 1.0 cm袁如淋巴结>1.0 cm时袁应该警惕可能合并有肿瘤的情况。

CT小肠造影是在传统CT及X线小肠钡剂造影基础上发展起来的新的小肠检查方法袁该方法结合了CT和X线小肠钡剂造影的长处袁可帮助全面评价小肠的病变范围和并发症等袁并可对病变部位进行跟踪复查袁是辅助小肠CD诊断和治疗的有效手段遥CT小肠造影属无创检查袁患者能耐受袁CT图像质量高袁结果相对稳定袁不受检查者操作经验影响袁可作为小肠CD首选的影像学检查方法。

1史肖华,郑家驹,褚行琦,等.小肠克罗恩病的特征分析.胃肠病学和肝病学杂志,2009,18(3):236-238.

2中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组.我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见.胃肠病学,2007,12(8):488-495.

3中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012.广州).胃肠病学,2012,17(12):763-781.

4李运红,卢晓云,徐肇敏,等.一种小肠克罗恩病胶囊内镜诊断标准的应用价值初探.中华消化内镜杂志,2010,27(8):406-409.

5中华医学会消化内镜学分会.小肠镜和胶囊镜学组中华消化内镜学会胶囊内镜临床应用规范.中华消化内镜杂志,2008,25(7): 337-338.

6钟捷.克罗恩病的诊断:影像与内镜技术的总体评价与应用.国际消化病杂志,2013,33(1):1-2.

7 ChoiD,Jin Lee S,Ah Cho Y,et a1.Bowelwall thickening in pa—tientsw ith Crohn忆s disease:CT patternsand correlationw ith inflam—matory activity.Clin Radiol,2003,58(1):68-74.

8朱庆强,王中秋,吴晶涛,等.CT及X线小肠造影对小肠克罗恩病的诊断价值评价.中华胃肠外科杂志,2013,16(5):443-447.

9 Booya F,Fletcher JG,Huprich JE,eta1.Active Crohn disease:CT findings and interobserver agreement for enteric phase CT enterography.Radiology,2006,241(3):787-795.

10高旭宁,许茂盛,卢良骥,等.CT小肠造影对活动性克罗恩病的诊断价值.医学影像学杂志,2011,20(3):377-380.

11 M inordi LM,Vecchioli A,Guidi L,etal.CT findings and clinical activity in Crohn忆sdisease.Clin Imaging,2009,33(2):123-129.

院2014-03-11)

(本文编辑院程天明)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.020

院215008江苏省苏州市立医院1消化科曰2放射科

院郑家驹袁E-mail院zhengjj2218@163.com