缺血性结肠炎39例临床分析

王慧超 葛相栓 钱 峰 刘小玲 李建平

缺血性结肠炎39例临床分析

王慧超 葛相栓 钱 峰 刘小玲 李建平

目的总结缺血性结肠炎的临床特点袁提高对该病的早期诊断和治疗水平遥方法对本院收治的39例确诊为缺血性结肠炎患者的临床资料进行回顾性分析总结遥结果缺血性结肠炎常发生于60岁以上的老年患者袁且多合并有心脑血管基础疾病或腹腔手术病史曰典型症状为野腹痛、腹泻、便血冶三联症袁仅表现为腹痛的病例容易误诊袁结肠镜下病变多位于左半结肠曰活血、扩血管及内科综合治疗获得良好效果袁不建议应用抗凝、抗血小板聚集药物遥结论结合临床表现与结肠镜检查袁该病基本可诊断袁及时内科治疗袁预后良好袁早期行结肠镜检查对该病诊断非常重要。

缺血性结肠炎曰临床特点曰误诊分析

随着我国人口老龄化日趋严重袁缺血性结肠炎的发病也呈增加趋势遥该病是由于各种—因使结肠血流减少所致遥发病人群以老年人为主袁目前已成为老年人下消化道出血的常见—因之一[1-2]遥然而袁由于对该病缺乏必要的认识和重视袁目前临床误诊率仍较高遥现将我院39例诊断缺血性结肠炎患者的临床资料进行回顾性分析袁旨在提高临床医师对其诊治水平。

资料与方法

一、一般资料

2008年至2013年间袁我院诊断为野缺血性结肠炎冶的患者袁共39例袁其中袁男30例袁女9例遥年龄41~81岁袁平均60岁袁40~49岁5例袁50~59岁7例袁60岁以上的共27例袁占69.2%袁其中60~69岁22例袁70~79岁4例袁80岁以上1例。

二、诊治方法

根据日本Iida提出的诊断标准[3]遥凡有腹痛、腹泻、便血者24~72 h行结肠镜及病理组织学检查有典型表现袁并除外炎症性肠病、肠道肿瘤、血管畸形等出血性疾病以及行大便培养除外细菌性痢疾、阿米巴等特异性的感染性肠炎遥根据病变部位、特点、范围分型并治疗袁患者症状、体征消失袁10 d左右复查肠镜病变愈合或明显好转。

三、既往病史

合并心脑血管基础病22例袁占56.4%袁具体如下院高血压3例袁高血压合并脑梗塞4例袁高血压合并冠心病7例袁高脂血症5例袁糖尿病3例遥有腹腔手术病史3例袁占7.7%袁其中直肠癌术后2例曰右侧腹股沟斜疝修补术1例遥外伤导致腰椎压缩性骨折2例袁占5.1%曰乳腺癌术后1例曰—发性胆汁性肝硬化1例。

结果

一、症状特点

症状表现为急性腹痛、肉眼血便、腹泻的28例袁占71.8%袁首诊时均例行结肠镜检查明确诊断遥表现为腹痛、腹泻袁无肉眼血便的7例袁占17.9%袁其中1例入院查大便隐血阳性袁首诊误诊3例袁误诊率42.9%遥仅仅表现为腹痛4例袁首诊误诊3例袁误诊率75%遥腹痛多位于为左下腹或脐周袁表现为胀痛或阵发性绞痛袁腹痛时多伴有便意或排便不尽感曰血便表现为暗红色不成形便袁次数较多袁每次便量少。

二、结肠镜表现

39例患者病变涉及左半结肠的34例(87.2%)袁其中局限于乙状结肠16例(41.0%)袁局限于降结肠7例(17.9%)袁同时累及降结肠及乙状结肠8例(20.5%)袁同时累及脾曲及降结肠2例(5.1%)袁脾曲1例(2.6%)曰右半结肠4例(10.3%)曰全结肠1例(2.6%)遥肠镜下表现为病变黏膜充血、水肿、斑片状糜烂灶及溃疡形成袁溃疡沿纵向或不规则状分布袁多累及环周袁病变肠段与正常肠段界限清楚袁病变严重者黏膜呈青紫色袁蠕动差。

三、病理检查

病理活检结果为非特异性改变袁表现为黏膜炎症袁组织水肿袁淋巴细胞和中性粒细胞浸润。

四、治疗效果

患者入院后均给予禁食或流质饮食袁罂粟碱注射液、单香冠心注射液静脉滴注扩血管、活血化瘀及营养支持治疗袁所有患者经以上处理袁腹痛、便血、腹泻消失袁大便隐血恢复阴性袁10 d左右复查肠镜袁病变愈合或明显好转遥住院天数5~19 d袁平均9.8 d遥其中1例全结肠病变且缺血严重者除给予上述治疗外袁同时给予抗生素预防肠道感染及皮下注射低分子肝素钙抗凝、口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗袁效果差袁腹痛、便血不缓解反而加重袁停用抗凝、抗血小板聚集药物后袁腹痛、便血症状消失袁病情好转。

讨论

一、发病因素

高血压、糖尿病和高脂血症等导致的血管粥样硬化袁是引起缺血性结肠炎的常见病因[4]袁本研究显示缺血性结肠炎常发生于60岁以上的老年患者袁占69.2%袁且56.4%合并有高血压、冠心病、脑梗塞袁高脂血症、糖尿病袁与国内多数文献报道相符[4-6]遥另外袁本研究显示腹腔手术病史及腰椎骨折病史也是该病易发因素遥李艳梅报道的37例缺血性结肠炎的临床分析中[5]袁有2例有腹腔手术病史袁戚红霞报道的30例缺血性结肠炎患者中[6]袁有2例腹腔手术病史袁本研究中有3例有腹腔手术病史遥腹腔手术病史的患者易发生肠粘连、肠梗阻及便秘袁这都可导致肠腔内压力增高、肠壁血管受压血流量降低袁从而发生肠缺血遥外伤导致的腰椎骨往往也造成肠壁的创伤袁创伤后血液处于高凝状态或形成一些较小的血栓阻塞相应肠壁的血管袁可导致肠壁缺血袁另外腰椎骨折患者多需长期卧床休息袁这可促发肠道动力障碍以及以及血流动力学改变袁也可促发肠道缺血遥所以袁对于有腹腔手术病史及腰椎骨折的老年患者袁如有便血、腹痛等症状时袁应警惕该病的发生。

二、鉴别诊断及误诊分析

由于缺血性结肠炎总的发病率不高及早期诊断困难袁因而鉴别诊断很重要袁主要的鉴别疾病包括院溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠息肉、大肠癌等遥该病的主要症状为腹痛、便血、腹泻袁对于有野典型三联症冶的老年患者袁专科医生一般不会漏诊、误诊袁即使首诊时误诊为野炎症性肠病、大肠癌冶等有相似症状的疾病袁专科医生也会在首诊时例行结肠镜检查进一步鉴别、明确遥早期结肠镜及病理组织学检查是确诊缺血性结肠炎的关键袁既能确定病变的范围袁也可评估病变的严重程度袁同时可取病理遥该病内镜下多发生于左半结肠袁以乙状结肠多见袁病变多为区域性袁溃疡为纵形或不规则型袁病变黏膜与正常黏膜界限清楚袁病灶愈合迅速袁病理以黏膜炎症为主[7-9]遥作者认为袁根据病史及结肠镜检查袁该病多能与上述疾病鉴别清楚遥但对于一些仅仅表现为腹痛或腹泻袁无肉眼血便的患者袁专科医生首诊时容易忽略结肠镜检查袁从而造成该病误诊遥本研究4例仅仅表现为腹痛的患者袁其中1例首诊误诊为野泌尿系结石冶袁1例误诊为野急性胰腺炎冶袁1例右半结肠病变者误诊为野急性胆囊炎冶遥因为病情较轻或病变局限于右半结肠的该病袁其症状往往就仅仅表现为野腹痛不适冶袁且症状重袁体征轻或无特异性袁所以对于腹痛症状重、体征轻且无其它伴随症状的老年患者袁如相关检查排除一些常见腹痛的疾病后袁应考虑到该病袁尽快行结肠镜检查明确遥本研究表现为腹痛、腹泻的7例袁首诊误诊为野急性肠炎冶的3例袁其中1例大便隐血阳性袁进一步肠镜检查明确袁另外2例为常规治疗效果差袁肠镜检查明确遥所以对于有腹痛、腹泻的老年患者袁首诊应常规大便常规及隐血检查袁发现异常者结肠镜检查进一步明确遥对于按野急性肠炎冶常规治疗袁48 h症状无明显缓解者袁也应尽快结肠镜检查明确遥因为缺血性结肠炎变化较快袁一旦缺血改善袁即出现野两快冶(症状消失快袁病变恢复快)袁故最好于发病72 h内进行结肠镜检查[10]袁否则超过72 h很可能病变已经痊愈袁致使无法明确诊断遥同时这点亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的要点之一。

三、治疗及预后

缺血性结肠炎治疗应以减轻肠道缺血损伤、促进损伤组织修复为目的遥常规治疗为禁食、扩血管、活血化瘀及营养支持袁对于病变范围大或病变较重的患者袁可给予广谱抗生素预防肠道感染治疗袁大多数经过内科保守治疗有效遥本研究39例全部内科保守治疗袁无一例穿孔、肠管坏死袁均治愈遥文献报道[4]袁抗血小板药物在缺血性结肠炎的治疗中作用不明显袁通常不应用袁对已证实存在高凝状态的患者应给予抗凝治疗袁但是其获益性尚未被证实遥本研究其中1例表现为全结肠病变袁且病变重袁患者既往有高血压、冠心病、冠状动脉旁路移植术病史袁长期服用野肠溶阿司匹林片冶抗血小板聚集治疗遥入院后给予常规禁食、扩血管、活血化瘀及营养支持治疗袁同时给予低分子肝素钙抗凝治疗以及阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集治疗遥经过上述治疗袁患者腹痛、便血无缓解袁反而加重袁随即停用抗凝、抗血小板聚集治疗袁患者腹痛缓解袁便血停止袁2周后复查结肠镜可见一些愈合的白色瘢痕袁基本痊愈遥从上述病例分析袁作者认为抗血小板聚集及抗凝治疗在缺血性结肠炎活动期的治疗中无明显获益袁反而有可能加重出血袁应用此类药物应慎重遥若经上述内科保守治疗袁症状不缓解袁并出现明显腹膜炎、肠穿孔或局部肠腔狭窄、肠梗阻等情况时袁应及时手术治疗。

预后取决于病变的程度、部位和合并症遥文献报道院85%的缺血性结肠炎患者经保守治疗袁病情于1~2 d内改善袁1~2周内完全缓解袁治愈后复发率低[4]遥少部分患者发展为急性腹膜炎需要进一步手术治疗袁当需要手术治疗时袁死亡率增加[4]遥最近文献报道显示非血性腹泻、腹膜炎、孤立的右半结肠缺血是预后差的危险因素[11-12]。

综上所述袁缺血性结肠炎常发生于60岁以上的老年患者袁且多合并有高血压、冠心病、脑梗塞等慢性基础疾病曰典型症状为野腹痛、便血、腹泻冶三联症袁仅表现为腹痛的病例容易误诊袁应尽快结肠镜检查明确袁肠镜下病变多位于左半结肠曰常规治疗为禁食、扩血管、活血化瘀及营养支持袁对于病变范围大或病变较重的患者袁可给予广谱抗生素预防肠道感染治疗袁不建议应用抗凝或抗血小板聚集治疗袁因其可加重出血袁大多数经过内科保守治疗有效袁预后好。

1范建高,沈峰.提高缺血性肠病的临床认识.胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(6):491-494.

2饶向东,张慧.下消化道出血176例临床分析.现代消化及介入诊疗,2011,16(5)327-328.

3 Iida M,Matsumoto T,Hirota C,etal.Clinical features of ischemic lesionsof the intestine:focused on ischemic colitis.Stom Intest, 1993,28(8):899-912.

4文卓夫.缺血性结肠炎.现代消化及介入诊疗,2012,17(2)121-122.

5李艳梅,曹春莉,张海波,等.缺血性结肠炎37例临床分析.现代消化及介入诊疗,2011,16(5):313-315.

6戚红霞,林万隆,汪明涛.缺血性结肠炎30例临床表现及内镜特点分析.临床消化病杂志,2013,25(2)79-81.

7张浩,田怡,冯莉,等.缺血性结肠炎与溃疡性结肠炎临床特征、内镜特点比较分析.中华消化内镜杂志,2012,29(11):609-611.

8毛伯能,许新芳,陈国昌,等.65例缺血性结肠炎临床特点及内镜表现分析.胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(12)1124-1125.

9钟文英,郭玉清.缺血性肠病23例临床分析.现代中西医结合杂志,2013,22(19):2133-2134.

10Zuckerman GR,Prakash C,M erriman RB,etal.The colon singlestriple sign and its relationship to ischemic colitis.Am JGastroen—terol,2003,98(9):2018-2122.

11M ontoro MA,Brandt LJ,Santolaria S,et al.Clinical patternsand outcomes of ischaemic colitis:results of the working Group for the study of ischaemic Colitis in Spain(CIE study).Scand JGastroen—terol,2011,46(2):236-246.

12 Sotiriadis J,Brandt LJ,Behin DS,etal.Ischemiccolitishasaworse prognosis when isolated to the right side of the colon.Am JGas—troenterol,2007,102(10):2247-2252.

院2014-05-30)

(本文编辑院何美蓉)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.021

院453400河南宏力医院消化内科

院王慧超袁E-mail院xiaoyuxiao004@163.com