ERCP困难胆管插管时早期预切开术的应用

崔忠敏 赵佳钧 吴春燕 姚 辉

ERCP困难胆管插管时早期预切开术的应用

崔忠敏 赵佳钧 吴春燕 姚 辉

目的探讨预切开技术在常规ERCP插管失败病例中应用的有效性和安全性遥方法回顾性分析在常规ERCP插管失败的98例病例中袁应用包括电针切开术和经胰管乳头切开术在内的预切开技术完成插管袁观察插管的成功率和并发症的发生率遥结果常规插管失败并行预切开术的98例患者中袁插管成功率为93.9%(92/98)袁其中行电针切开术76例袁经胰管乳头切开术22例袁术后胰腺炎发生率为5.1%(5/ 98)袁都为轻型胰腺炎袁未发生出血、穿孔等其它严重并发症遥结论预切开技术在困难ERCP中应用是安全、有效的袁在常规插管失败的病例中预切开术可以显著提高插管成功率袁其并发症的发生率与常规插管的发生率没有显著差异。

预切开曰电针切开曰经胰管切开曰困难插管

随着ERCP技术的不断发展袁其在胆胰疾病诊治中的应用也越来越广泛袁而选择性胆管插管是ERCP成功的先决条件遥尽管有经验的内镜医师插管成功率可达到90%袁但仍有10%~15%的胆道梗阻患者插管困难遥Siegel最早于1980年首次将电针切开技术(NK)应用于ERCP困难插管袁而经胰管切开术(TPS)是在1990年引入的袁应用预切开技术可使插管成功率达到90%~100%[1]遥本文对我科自2009年1月至2014年1月间接受预切开术的98例常规插管困难患者的有关资料进行回顾性分析袁旨在探讨预切开术在困难ERCP中应用的有效性和安全性。

材料与方法

一、临床资料

2009年1月至2014年1月袁共有2 064例患者在我科行ERCP检查及治疗袁其中98例因常规反复插管10m in仍未成功或多次进入胰管而接受预切开技术袁包括针状刀切开法和经胰管乳头切开法遥其中男性41例袁女性57例袁年龄26~83岁袁平均(56.48依13.83)岁遥临床诊断恶性梗阻37例袁胆管结石42例袁胆管下端狭窄19例。

二、操作器械

Fuji 4400型主机袁Fuji530XT治疗型十二指肠镜袁Cook三腔切开刀袁Cook针状乳头切开刀和ERBE200D电切系统。

三、术前准备

禁食8 h以上袁术前给予安定10mg和654-2 10m g肌肉注射袁术前行造影剂过敏试验袁一般为泛影葡胺袁对于碘造影剂过敏者袁可用非离子型造影剂遥患者采用左侧卧位袁在全身麻醉下先行常规ERCP插管袁在反复插管超过10m in仍不成功或多次进入胰管的情况下行预切开术遥预切开术包括针状刀切开法和经胰管乳头切开法。

四、针状刀切开法

调整乳头至内镜视野中央袁针尖露出约3mm袁以下行方式从乳头隆起最高处或稍下方袁自11点钟位向乳头开口方向逐层切开袁依次切开乳头黏膜、壶腹部括约肌和胆管前壁袁电切时一旦发现管样结构或胆汁溢出袁及时采用导丝试行插管遥在切开的乳头前壁形成的夹角处、胆汁流出或黄染部位往往容易插管成功遥由上而下切开法可以避免影响胰管开口袁减少术后胰腺炎的发生率遥到达预定平面后袁应冲洗视野袁清晰暴露创面袁用导管及导丝仔细寻找胆管开口袁然后顺利插入。

五、经胰管乳头切开法

在插管困难病例中袁有时在行选择性胆管插管时袁往往不经意间反复进入胰管袁此时在标准乳头切开刀中置入导丝于胰管中袁然后刀丝的前端向胆管方向进行切开袁切开乳头约1.0 cm左右袁切开胰管和胆管之间的隔膜袁然后重新调整插管方向袁使切开刀的前端挑起袁将导管或导丝插入胆管中。

结果

共有98例常规胆管插管困难患者接受预切开术袁插管成功92例袁成功率为93.9%袁其中行电针切开术76例袁经胰管切开术22例袁术后胰腺炎发生率为5.1%(5/98)袁均为轻型胰腺炎袁经系统治疗后痊愈袁未发生术后出血、穿孔等其它严重并发症遥预切开插管仍未成功病例6例袁4例为扁平小乳头、胆管内小结石及胆管不扩张袁1例为左侧憩室内乳头袁1例为胆管近端恶性梗阻袁其中3例术后出现了胰腺炎。

讨论

1968年由M cCune首次开展ERCP技术以来袁其在胆胰疾病诊治中的应用越来越广泛袁开展的手术也越来越复杂[2]袁而选择性胆管插管是ERCP成功的先决条件袁但有多种因素可造成选择性插管失败袁如乳头开口狭小、乳头部肿瘤、胆管梗阻、胆管下端狭窄等遥如何提高胆管插管成功率并最大限度降低并发症是每个内镜医师面临的挑战。

国内多位学者应用预切开术提高了选择性胆管插管的成功率袁本文行预切开插管成功率与他们的报道结果近似袁成功率为93.9%袁并且由于循胆管肠腔瘘口操作袁可避免对胰管开口的热损伤或机械损伤袁从而降低了术后发生胰腺炎的风险[3-4]。

国外有学者认为在插管困难的病例中应尽早行预切开术袁尽管预切开是一个术后胰腺炎的独立危险因素袁但拖延的反复插管会有更高的风险遥因此需对被认为插管困难的病例尽早行括约肌预切开袁电针预切开法具有潜在的避免侵扰胰管开口的优势袁而这可能就是发生ERCP术后胰腺炎的—因[5]。

Kahaleh M等[6]报道预切开术成功率85%(99/116)袁发生并发症14例(12%)袁出血3例(2.6%)袁胰腺炎9例(8%)袁其中8例为轻型胰腺炎袁1例重型胰腺炎遥由此作者认为院预切开术是ERCP插管中提高成功率的有效技术袁如果是有经验的医师操作袁其术后胰腺炎的发生率是与常规插管的发生率相近的遥Testoni等[7]在732例ERCP病例中行预切开术的占12.8%袁成功率是85%袁预切开组及常规组术后胰腺炎发生率分别为14.9%和6.1%袁没有发生穿孔、出血和重型胰腺炎遥Cennamo等[8]报道预切开与插管未成功者术后胰腺炎发生率分别为2.5%和5.3%袁认为预切开技术有较低的术后胰腺炎发生率遥Lee等[9]应用预切开术插管成功率为88.7%袁二次操作成功率93.7%袁术后胰腺炎发生率为5.7%袁作者认为超过15次插管是ERCP术后胰腺炎的危险因素袁作者还认为内镜医师的经验与操作时间成反比袁有足够的经验非常重要袁不仅是对于预切开袁还包括治疗性ERCP的操作遥Halttunen等[10]在6 209例ERCP病例中有588例行预切开袁并比较经胰管切开术和电针切开术袁预切开插管成功率为90%(529/588)袁351例行胰管切开术袁178例行电针切开术袁成功率分别为97.3%和71.3%袁术后胰腺炎发生率分别是8.8%和5.1%袁作者认为经胰管切开术是安全有效的。

与常规插管切开技术相比袁预切开术操作难度更大袁技术要求更高袁因此操作中需要注意如下几点院切开的方向是乳头开口至11点钟位的延伸袁切口要尽量整齐袁避免过多焦痂或血凝块袁给寻找胆管开口带来困难曰使用电针自上而下行切开时袁进针点的选择与成功率极为相关袁应选在乳头隆起的左上方袁此处切开成功率高袁而且此处相对较薄袁更安全曰切开的深度要适当袁过浅往往无法暴露胆管开口袁过深容易引起穿孔袁这是预切开术成败的关键曰预切开不宜作过大的乳头切口袁在操作中如发现胆管开口即可停止切开袁造影后如拟行胆管取石袁可采用常规方法延长切口曰避免盲目乱插袁否则容易引起乳头及周围组织水肿袁使插管更加困难遥如果局部水肿严重袁可考虑暂停操作袁待48 h水肿消退后袁可再尝试插管袁第二次操作时胆管开口往往显露的很清楚袁插管更易成功。

穿孔是电针切开中较严重的并发症袁本文病例全部是由高级别内镜医师完成操作袁所以没有穿孔病例遥操作过程中要避免穿孔的发生需逐步切开袁并限制切开长度遥如果操作过程中怀疑有穿孔袁在怀疑穿孔部位注入少量造影剂袁如果透视下有肠道外的泄漏就可以确定穿孔袁此类穿孔多较微小袁一般可行保守治疗遥如果合并胆囊结石而胆道问题如胆管结石依然存在则可行外科手术一并解决袁或经保守治疗病情没有好转反而持续恶化需急诊外科手术[11]。

总之袁行早期预切开术是有效和安全的袁对于常规ERCP插管未成功的胆道梗阻病例行预切开是必要的袁在插管失败的病例中预切开成功率甚至可达到100%袁而并发症方面与常规插管没有显著差异袁但是预切开技术需要由经验丰富的内镜医师来完成。

1 Siegel JH.Precutpapillotomy:amethod to improvesuccess of ER—CPand papillotomy.Endoscopy,1980,12(1):130-133.

2 M cCuneWS,Shorb PE,M oscovitz H.Endoscopic cannulation of the ampulla of vater:a preliminary report.Ann Surg,1968,167(4): 752-756.

3周玉保,黄慧,潘亚敏,等.针状刀乳头开窗术在ERCP困难插管中的应用.中华消化内镜杂志,2010,27(9):454-457.

4秦治初,令狐恩强,杨云生,等.经胰管弓式隔膜乳头预切开术和针式乳头预切开术在困难胆管插管中的应用研究.中华消化内镜杂志,2009,26(2):234-237.

5 Sung-Hoon M oon,M yung-Hwan Kim.Prophecy aboutpost-endo—scopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis:From div—ination toscience.World JGastroenterol,2013,19(5):631-637.

6 KahalehM,Tokar J,Mullick T,etal.Prospective evaluationof pan—creatic sphincterotomy as a precut technique for biliary cannulation. Clin GastroenterolHepatol,2004,2(11):971-977.

7 TestoniPA,GiussaniA,VailatiC,etal.Precutsphincterotomy,re—peated cannulation and post-ERCP pancreatitis in patientsw ith bile ductstone disease.Dig Liver Dis,2011,43(5):792-796.

8 Cennamo V,Fuccio L,ZagariRM,etal.Can early precut implemen—tation reduce endoscopic retrograde cholangiopancreatography-re—lated complication risk?Meta-analysis of randomized controlled trials.Endoscopy,2010,42(3):381-388.

9 Lee TH,Bang BW,Park SH,et al.Precut fistulotomy for difficult biliary cannulation:isita risky preference in relation to theexperi—enceof an endoscopist?Dig Dis Sci,2011,56(6):1896-1903.

10 Halttunen J,Ker覿nen I,Udd M,et al.Pancreatic sphincterotomy versusneedleknife precut in difficultbiliary cannulation.Surg En—dosc,2009,23(5):745-749.

11 WooilKwon,Jin-Young Jang.Proposal of an endoscopic retrograde cholangiopancreatography-related perforationmanagement guide—linebasedon perforation type.JKorean Surg Soc,2012,83(4):218-226.

院2014-05-12)

(本文编辑院智发朝)

DOI院10.3969/j.issn.1672-2159.2014.05.014

院110840沈阳军区总医院消化内科