老年人股骨粗隆间骨折内固定术中防旋型股骨近端髓内钉的应用观察

贡小强，曹旭栋，徐东来，黄永辉

(1 金坛市中医医院，江苏金坛 213200;2 江苏大学附属医院)

股骨粗隆间骨折(IFF)发生率约占全身骨折的1.44%［1］。传统的非手术治疗因常易发生多种严重并发症，且伤后3个月内病死率高达16.7%［2］而逐渐被摒弃。目前，手术治疗老年人IFF 在临床上已被广泛接受。2009年1月～2012年7月，我院采用防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)对20例老年IFF患者行内固定术，收到较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院同期收治的老年IFF 患者42例，男24例，女18例;年龄65～91岁，平均74.6岁。其中跌伤34例，交通伤8例;骨折位于左侧22例、右侧20例，按Evans-Jensen 分型Ⅰ型2例、Ⅱ型10例、Ⅲ型12例、Ⅳ型14例、Ⅴ型4例。术前有心血管系统疾病8例，呼吸系统疾病6例，脑血管系统疾病4例，糖尿病5例。将42例患者随机分为观察组20例和对照组22例，其一般资料具有可比性。

1.2 手术方法 两组均行内固定术治疗，采用全身麻醉或连续硬膜外麻醉。患者仰卧并固定于骨科牵引手术床上，在C 型臂X 线机透视下闭合复位，透视见正侧位对位、对线良好后常规消毒铺巾。①观察组:在大粗隆上方作4～5 cm 纵形切口，在大粗隆顶点略偏前内侧开口向股骨干置入导针，C 型臂X 线机透视确认导针在股骨髓腔内，沿导针进行股骨近端髓腔扩髓，在瞄准器下把持PFNA 主钉顺行插入股骨近端髓腔内，C 型臂X 线机透视下调整PFNA 主钉深度及前倾角，使防旋刀片凹槽对准股骨颈中下1/3，经套筒插入股骨颈内导针，沿导针将股骨外侧皮质扩孔后将合适长度的螺旋刀片于解锁状态顺时针直接打入，距离关节软骨面5～10 mm 锁定螺旋刀片;远端锁钉动态或静态锁定，C 型臂X 线机透视骨折端及内固定物位置良好后冲洗切口并关闭。②对照组:在大粗隆下侧方行长10～14 cm 直切口，在C 型臂X 线机透视下，于距大粗隆下方1.5～2.0 cm 处，将动力髋螺钉(DHS)导针按135°股骨颈干角定位后保持15°～20°前倾角钻入导针，正侧位确认导针位置良好后测量长度，沿导针钻孔并攻丝，置入头钉、侧方钢板，钻孔后用皮质骨螺钉将钢板固定股骨干，C 型臂X 线机透视证实骨折端及内固定物位置良好后冲洗切口、置引流管并缝合切口。

1.3 围术期处理及指标观察 ①围术期处理:入院后均行患肢皮肤牵引或胫骨结节牵引，积极治疗内科疾病，病情稳定后行手术治疗，手术时间在伤后4～10 d;术前30 min～2 h 预防性静滴抗生素。术后24 h 皮下注射低分子肝素钠5 000 U，每天1 次，持续1 周左右;静滴抗生素24～72 h;第3 天开始进行髋、膝关节屈伸活动锻炼，1个月后根据X 线片骨折愈合情况逐步增加患肢负重活动锻炼。②指标观察:术后所有病例均获得随访，时间为6～24个月，记录手术时间、术中出血量及骨折愈合时间，术后6个月评定髋关节Harris［3］功能评分;术后1个月行X 线检查判定骨折复位质量，解剖复位，骨折端对位和对线良好为优;骨折块移位＜1 cm，骨折端对位和对线可为良;骨折块移位＞1 cm，骨折端存在内外翻或前后成角为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 软件进行统计学分析。计量资料以±s 表示，组间比较用成组t 检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间及髋关节Harris 功能评分比较 观察组和对照组骨折愈合时间分别为12、4、14、1个月，P＞0.05。两组髋关节Harris 评分差异无统计学意义(P 均＞0.05)，但手术时间、出血量、切口长度差异均有统计学意义，t 值分别为4.157、26.094、9.588(P 均＜0.05)。详见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、切口长度及髋关节Harris 功能评分比较(±s)

表1 两组手术时间、术中出血量、切口长度及髋关节Harris 功能评分比较(±s)

2.2 骨折复位质量 观察组优15例、良4例、差1例，优良率为95%;对照组优16例、良4例、差2例，优良率为90.9%。两组优良率相比，P＞0.05(χ2=0.01)。

3 讨论

IFF 保守治疗并发症多，易危及生命。故只要患者全身条件许可，临床上多主张早期行内固定手术［4，5］，以期最大限度恢复髋关节功能。IFF的内固定方法较多，目前常见的内固定物主要有两大类，其一为钉—板类，如DHS 系统、股骨近端接骨板;另一类为髓内固定系统，如Gama 钉、PFNA 系统，每种内固定方式均有其优缺点。其中DHS 内固定术属于髓外固定方法，手术创伤较大。DHS 系统固定于股骨上端外侧皮质，起到张力带作用，在内侧骨皮质完整时可对骨折端持续进行静力和动力加压，由于内侧板和螺钉固定于股骨干，载荷由钉板传至股骨干，可减少骨折处的剪力而有利于骨折愈合［6，7］;然而，由于其抗扭转力差，且不能防止轴向的短缩移位，对于不稳定骨折常导致股骨头切割、髋内翻、骨折移位［8］，内侧骨皮质缺损时则有可能由于应力集中而导致内侧骨皮质压缩、螺钉切割股骨头、螺钉松动等并发症，故股骨内侧缺损病例不宜行DHS 内固定术。DHS 内固定手术操作相对简单，所需费用较少，治疗稳定型转子间骨折疗效肯定，失败率低于5%［9］。

PFNA 系统是AO/ASIF 于2004年在股骨近端髓内钉(PFN)基础上开发出来的一种新型内固定系统，其结合了髋螺钉与髓内钉的优点，属于闭合复位髓内钉系统，并由侧方固定改为髓内固定，使力臂缩短、应力减小，设计上更符合生物力学的要求;在股骨颈内应用可承重的股骨颈螺钉和抗旋转的髋部螺钉，并配以末端的特殊设计，增加了骨折端的加压、抗拉能力，可防止旋转应力作用引起的股骨头骨折块的旋转切割［10，11］。PFNA 具有髓内中心位固定的力学优势，其螺旋刀片可在骨折端加压，阻止或延缓旋转导致的股骨头切割，尤其适用于伴骨质疏松和不稳定性骨折［12］。与DHS 系统相比，PFNA 系统因有精确的定位装置而具备手术时间短、创伤小、局部血循环保护好和固定更牢靠等优点［13］;但由于其螺旋刀片无加压作用，对闭合复位质量要求高，且单钉系统抗旋转力不及双钉系统、有头钉切出之虑。

本研究显示，两组骨折愈合时间、髋关节Harris 评分及骨折复位质量均无统计学差异，但观察组手术时间短、出血量少、切口长度小。提示对于稳定性IFF，PFNA 和DHS 两种内固定手术均能取得良好的治疗效果，术中和术后并发症的发生率都较低，但前者创伤小、安全性高，且更适合骨质疏松型、不稳定性IFF。

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