关节镜下手术治疗盘状半月板损伤的效果观察

马武强，赵 力，李 显

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2天津市天津医院)

盘状半月板损伤是临床上比较常见的一种疾病，多发生在外侧［1］，发生于内侧者较罕见，中国人发生率较高［2］、欧美人发生率较低，以往的治疗方法主要是将盘状半月板全部切除。近些年来，随着对半月板解剖、生理功能的深入研究及关节镜、MRI技术的不断进步，对盘状半月板损伤的诊断日益明确，对保留半月板功能重要性的认识渐趋深刻，治疗亦逐步规范。目前，多数学者主张对损伤的盘状半月板进行修复成形术，尽可能多的保留正常半月板的功能。2011年2月～2013年7月，我们共对56例(62膝)膝关节外侧盘状半月板损伤患者行关节镜下手术治疗，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 同期收治的56例(62膝)膝关节外侧盘状半月板损伤患者，男32例(36膝)，女24例(26膝);年龄14～46岁，平均26．3岁。病程6 d～3 a(平均4．3个月)，其中有明确运动或外伤史16例(18膝)。主要症状为膝关节疼痛、肿胀24膝，关节弹响35膝，关节交锁3膝;查体示关节外侧间隙压痛42膝，McMurray征阳性56膝，股四头肌萎缩48膝，膝关节屈肌挛缩17膝。术前均经MRI检查明确诊断及评估损伤类型，并经关节镜下检查证实(详见表1)。

1．2 手术方法 手术均由同一医师进行操作。患者取平卧位，连续硬膜外麻醉，采用美国Stryker关节镜系统，于膝关节前内侧和前外侧入路，以3 000 mL生理盐水加肾上腺素1 mL持续灌洗关节腔，不使用止血带;按顺序行关节内观察:髌上囊、髌股关节、髁间窝、内侧间室、外侧间室，并同时处理增生发炎的滑膜、影响关节伸直的骨赘、软骨剥脱的关节面等其他病变;将膝关节置于“4”形位，观察盘状半月板形态、损伤程度和范围，根据关节镜下盘状半月板的损伤情况及分型行针对性手术:其中35例单纯纵形撕裂或关节囊缘撕裂者(37膝)行部分切除成形和(或)缝合术:先切除破裂的半月板，保留6～8 mm的边缘，用刨削刀打磨创面以利于愈合;根据损伤类型，酌情采用由内向外、由外向内和Fast-fix缝合器缝合半月板;20例(24膝)复杂损伤、撕裂范围比较大者行次全切除术:先用半月板钳切开体部，向前切至前角，再从体部向后切至后角，术中尽量保留边缘6～8 mm;1例Wrisberg型盘状半月板体部横行撕裂至关节囊缘、前角纵形撕裂者行半月板全切除术。术中进行McMurray征检查，有交锁、弹响、关节不能伸直者继续切除至上述症状消失。

表1 盘状半月板的O'Connor损伤类型及Watanabe分型(例)

术毕再次全面观察关节内情况，用探针反复探查修复成形后的半月板边缘是否整齐、张力是否正常，彻底冲洗关节腔、清除关节内的碎屑，弹力绷带加压包扎。

1．3 术后处理 手术当日麻醉消除过后即开始踝泵训练，患肢伸直、抬高，间断局部冰敷24 h;术后第1天进行股四头肌收缩锻炼，直腿抬高100次/d;术后第2天去除加压包扎，进行床边屈膝练习(达到90°);术后第3天下地负重练习，并开始CPM锻炼(30°～120°)，每次15 min、2 次/d;术后5 ～7 d 出院，2周切口拆线。出院后嘱患者继续功能锻炼，每周门诊复查并于患肢膝关节腔注入阿尔治2．5 mg，连续5周。

1．4 观察指标 56例患者均获得随访，随访时间8～27个月，平均19．6个月。①术后一般情况:包括切口愈合、并发症发生情况等。②临床疗效:术后1个月、3个月、1 a、2 a，根据 Ikeuchi膝关节评分标准［4，5］进行疗效评定，优指关节无弹响、交锁和疼痛，活动不受限;良指关节无弹响、交锁，偶有运动时轻微疼痛，活动不受限;可指有弹响，运动时轻度疼痛，活动不受限;差指有体征，弹响，活动时有中度至重度疼痛，活动受限。③膝关节Lysholm评分［6］:术前与术后1个月、3个月、1 a、2 a分别进行评定。

1．5 统计学方法 采用SPSS11．0统计软件进行数据处理。计量资料以¯x±s表示，采用配对t检验;P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 术后一般情况 所有患肢切口均Ⅰ期愈合，均未继发严重并发症及行二次手术。术后2～3周恢复正常活动。

2．2 临床疗效 术后1个月疗效为优21例、良34例、可7例，3个月分别为 37、21、4例，1 a分别为41、18、3 例，2 a 分别为 45、16、1 例，优良率分别为88．7%、93．5%、95．2%、98．4%。

2．3 膝关节Lysholm评分 术前和术后1个月、3个月、1 a、2 a的膝关节Lysholm评分分别为(61．4±11．3)、(83．7 ±5．6)、(88．4 ±7．8)、(92．5 ±8．1)、(94．2±9．7)分，术后各时间点评分均较术前明显改善(P均＜0．05);随时间延长，术后膝关节Lysholm评分有升高趋势，但各时间点比较差异不显著(P 均﹥0．05)。

3 讨论

目前盘状半月板的发生病因有多种学说。①先天发育异常:Smillie在1948年最早提出了盘状半月板先天发育停滞的假说。他认为在胚胎发育早期半月板都呈完整的盘状，在胚胎发育的后半期盘状半月板中央因股骨髁压迫逐渐吸收而形成半月形。由于某些原因生理吸收发生停顿时，半月板即停留在发育的不同阶段形成盘状半月板。由于停顿的时间不同，盘状半月板在宽度和厚度上有所差异。Smillie据此将盘状半月板分为3型:原始型、幼儿型、中间型。②后天获得假说［7，8］:Kaplan［7］在 1957 年发现人类胚胎发育的任何阶段及任何对比解剖学上均未发现盘状半月板，因此提出盘状半月板是后天获得的。Watanabe等［3］通过关节镜检查制定了目前较为流行的盘状半月板分型标准，但是Kaplan的理论并不能够解释有正常附着盘状半月板的形成原因，如完全型和不完全型。③遗传性学说:有研究报道了同一家族中多人同时患有盘状半月板，并提出盘状半月板的遗传性学说，但由于证据不足，尚未形成统一意见。

正常半月板为胶原纤维组织，胶原纤维排列方向绝大部分呈环绕状，有传递负荷、吸收振荡、关节润滑、关节营养、关节稳定和本体感觉功能。盘状半月板没有规则排列的径向和环形纤维，更没有纵向排列的纤维，其纤维的排列杂乱无序;同时内部有许多均质的胶原结构，导致其半月板组织比正常半月板更容易撕裂［2］，其中以水平撕裂较常见。本研究62例中水平撕裂占51．6%，其中完全型撕裂50%以上是水平撕裂，且混合裂中多合并水平撕裂。Wrisberg韧带型盘状半月板后角缺乏胫骨附着点，在膝关节活动过程中后角活动范围大，故容易出现后角及后体部边缘的破裂。

根据患者的临床表现及X线片、MRI检查，即可确诊盘状半月板损伤。临床表现:关节弹响，持续性的关节交锁，关节内疼痛，出现跛行;关节外侧间隙压痛，McMurray征阳性，半月板旋转挤压试验阳性，股四头肌萎缩。X线片特殊表现:膝关节外侧间隙增宽，腓骨头高位，股骨外髁平坦，胫骨外侧髁间嵴发育不良等。MRI为诊断盘状半月板的首选方法，正确率达 93．3% ～100．0%［9］。盘状半月板在MRI上显示增宽、增大、增厚表现，诊断标准:矢状面上以5 mm层厚扫描，连续3层或3层以上层面半月板前后角相连呈领结样改变;冠状面上连续3层或3层以上显示半月板体部宽度超过胫骨平台50%以上。以往，盘状半月板损伤的治疗方法是开放性半月板全切除术，但术后会发生下肢力线异常、关节软骨损伤、侧副韧带张力失衡、外侧间室不稳、早期关节退变及远期创伤性关节炎等后遗症。近年来，关节镜手术因具有手术切口小、创伤小、术后早期即可功能锻炼等优点成为治疗半月板损伤的最佳手段［10］。关节镜下治疗盘状半月板的手术方式有成形术、部分切除术联合修补缝合术、次全切除术、全切除术等:①成形术:适用于边缘完整、损伤区在中央的患者，原则上应尽量保留半月板边缘6～8 mm(边缘保留过多有再次发生撕裂损伤的可能，保留过少则不能充分发挥半月板的功能)，以达到解除症状、保存半月板功能及使膝关节的生物力学状态接近正常、延缓骨性关节炎出现的目的。Bin等［11］报道盘状半月板成形术保留6～8 mm游离缘并修成斜坡状，效果良好。②次全切除术:适于较广泛的复杂损伤及后角纵行撕裂达周缘者，一般用探针探测裂口后再决定切除范围，切割线应充分利用损伤的裂口，使之能保留足够的边缘(因水平裂多见，可根据撕裂范围及稳定性决定保留其中一层)。③全切除术:适于累及体部和后角周缘的纵行撕裂、广泛和复杂损伤达周缘者以及Wrisberg韧带型。前者无正常半月板组织存在，保留残端已经没有功能，还可能造成交锁;Wrisberg韧带型缺少半月板胫骨韧带的后部连接而使后角不稳。④缝合术:适用于单纯纵形撕裂或者关节囊缘撕裂。半月板分为红区、红—白区和白区，红区通过缝合和固定易于愈合、白区无愈合能力［12］，故半月板红区的损伤采用缝合术愈合率可达90%以上［13］，但对于白区损伤的效果不佳。缝合修复的方法分为内—外缝合、外—内缝合、关节内缝合［12］。Fast-Fix系统、“MM”缝合器以及带线锚钉等内固定装置的出现，使半月板的缝合修复更加简捷。胡正月等［14］对23例患者行关节镜下外—内缝合术结合Fast-Fix系统治疗膝关节盘状半月板外侧撕裂伤，优良率达96%，术后膝关节功能较术前均明显提高;陆志剀等［15］采用缝合术修复半月板损伤也取得很好疗效。因此，对于适合缝合的盘状半月板损伤应尽量进行缝合。

本研究显示，术后1个月、3个月、1 a、2 a临床疗效优良率均＞88%;术后各时间点Lysholm评分均较术前明显改善，且随时间延长有升高趋势。笔者体会:①盘状半月板的异常结构使得膝关节的生物力学状况发生改变，造成了胫股关节不协调、运动时应力集中及关节软骨磨损加速。②盘状半月板的类型也与关节软骨磨损及术后效果有关。“完全型”盘状半月板关节软骨磨损程度明显大于“不完全型”。“完全型”盘状半月板切除的半月板组织较多，术后会造成膝关节的相对松弛，并股四头肌萎缩者可导致关节不稳，术后应加强肌肉锻炼;行半月板全切除术的患者术后配戴护膝保护(8周)有利于膝关节稳定和手术后磨合。③患者年龄越大、病程越长，关节软骨磨损越重，疗效也越差。因此一旦确诊，应尽早手术治疗。④术后进行系统康复训练的患者疗效明显提高［16］;术后早期适度活动可预防关节粘连挛缩、改善静脉回流、消除肿胀、防止下肢静脉血栓，亦可增加肌力，使患者尽早恢复肢体和关节功能。

综上所述，关节镜下手术治疗盘状半月板损伤创伤小、患者术后膝关节功能恢复快，有利于最大限度保留半月板正常功能、延缓关节退变。

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