镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗连枷胸的效果观察

唐 波，赵 夏，魏 琴

(自贡市第四人民医院，四川自贡643000)

肋骨骨折是最常见的胸部外伤，占10% ～26%［1］。多根多处肋骨骨折使胸壁软化者又被称为连枷胸，其治疗过去多采用胸壁加压固定术、肋骨牵引固定术、呼吸内固定术等方法。近年来，随着新型肋骨内固定材料的出现，镍钛记忆合金环抱器在肋骨骨折患者治疗中的应用渐趋广泛［2］。自2008年以来，我们采用镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗38例连枷胸患者，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 2005～2012年我院收治的79例创伤性连枷胸患者，男62例，女17例;年龄21～78岁，平均43岁。受伤原因:交通事故伤52例，高处坠伤19例，其他8例。其中单侧连枷胸68例(右侧36例，左侧32例)，双侧连枷胸11例;肋骨骨折数最少3根、最多23根，其中1例为开放性胸部创伤;均合并有血(气)胸，合并肺挫伤70例、胸骨骨折6例、膈肌破裂2例、失血性休克14例;合并其他部位损伤43例，其中肝破裂4例、脾破裂9例、骨盆骨折6例、颅脑外伤12例、四肢骨折32例、脊柱骨折12例、锁骨骨折14例、肩胛骨骨折9例。将79例患者根据入院顺序随机分为观察组38例和对照组41例，其年龄、性别、病情等具有可比性。

1．2 治疗方法 两组入院后均进入胸外科ICU监测生命体征，行雾化排痰、支气管解痉，同时予止痛、补液、纠正内环境紊乱等措施，并根据多发伤情况，请相关科室会诊。其中对照组行保守治疗:胸壁用多头肋骨带及厚棉垫加压固定，或贴胸部护板;呼吸异常明显或呼吸衰竭者及时行气管切开，呼吸机辅助通气。观察组行镍钛记忆合金环抱器内固定术:采用4HW10型环抱式接骨器，手术均在静脉复合麻醉气管插管下进行，术前行64排CT胸部平扫及胸廓重建，明确肋骨骨折的部位、骨折移位情况，根据三维图像选定需处理的肋骨骨折及设计切口(创伤小且显露清楚，尽量避开或减少功能重要肌肉的损伤);根据切口部位，患者选择侧卧位或仰卧位，需开胸者行胸腔镜探查，清除胸内血凝块、修补肺裂口、止血，对切口周围的肋骨进行复位固定，不需开胸者只在胸膜外行肋骨固定;术中游离并显露骨折端，清除骨折间软组织，避免过多剥离骨膜并注意对肋间血管及神经的保护;根据肋骨大小选择适宜的镍钛记忆合金接骨器，将其浸泡在无菌冰盐水中变软，用撑开器缓慢将四对齿撑开，使齿开口大于肋骨横径;将骨折断端复位，对位对线良好后将接骨器放置在肋骨断端处，检查抱合良好后予温盐水纱布湿敷，接骨器迅速恢复原状、闭合固定肋骨(术中采取重点固定，即固定对胸廓起主要支撑作用的肋骨，而非固定全部骨折的肋骨);常规安置胸腔闭式引流管，术后患者清醒后酌情予呼吸机辅助呼吸3 h～3 d。

1．3 指标观察 记录两组机械通气时间、ICU停留时间及住院时间，观察肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭及胸壁畸形等并发症发生情况。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0软件进行统计学处理。计量资料以¯x±s表示，组间比较用成组t检验;计数资料比较用χ2检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组死亡2例，死因分别为多器官功能衰竭及严重肺部感染、呼吸衰竭;观察组死亡1例，外伤前有慢性阻塞性肺疾病，基础肺功能很差，术后发生呼吸衰竭，家属放弃抢救。两组余76例患者均痊愈出院，其ICU治疗时间、机械通气时间及住院时间比较见表1，并发症发生情况见表2。观察组1例开放性胸部外伤者术后出现伤口感染，经换药治疗20 d后伤口愈合出院。

表1 两组机械通气时间、ICU停留时间及住院时间比较(d，¯x ± s)

表2 两组术后并发症发生情况比较(例)

3 讨论

连枷胸是一种严重的胸部外伤，Borman等［3］报道其病死率约为20．6%，伴有其他损伤者病死率更高。连枷胸的治疗效果与患者胸壁损伤程度、原有肺基础疾病、对疼痛的耐受程度有关，患者可出现胸外伤的特殊体征即胸壁软化和反常呼吸运动，进而导致肺通气量减少、残气对流及静脉回流障碍，此为引起呼吸循环衰竭的重要因素［4］。另外，连枷胸患者的肋骨骨折错位明显，呼吸运动时骨折断端活动度大，对周围组织、神经刺激明显;而胸壁的剧烈疼痛常使呼吸幅度减小、咳嗽乏力，易造成肺不张、肺部感染。因此，尽早消除胸壁软化引起的反常呼吸、维持胸廓稳定性是连枷胸治疗的一个重点。连枷胸的治疗方法大致分为手术与非手术两种，其目的均为使浮动的胸壁固定、维持胸壁稳定性，同时减少骨折断端的摩擦、促进骨折愈合。非手术的方法主要有巾钳牵引、厚棉垫加压包扎及呼吸机正压通气内固定术。牵引法需要患者长期卧床、限制活动，故其呼吸难以控制、疗效不确切，目前已被淘汰。加压包扎法虽可缓解反常呼吸、减轻肋骨断端摩擦引起的疼痛，但对健侧肺可造成限制性通气，患侧肺则因软化的胸壁内陷、肺挫伤加重，骨折愈合后会有不同程度的胸壁塌陷、畸形，远期随访显示有不同程度的限制性通气障碍和小气道阻塞发生［5］。自1956年Averyd等倡导使用呼吸机正压通气内固定术以来，该法已被国内外广泛应用于连枷胸的治疗，其可消除反常呼吸、改善通气，但通常需长时间呼吸机支持才能使胸壁稳定，容易出现呼吸机相关并发症，甚至危及生命［6］。

近10年来，随着新型肋骨固定材料的出现，手术治疗肋骨骨折尤其是连枷胸已得到广泛认同，并开始普及推广［7］。多位国外学者［4，8～10］发现，连枷胸经手术内固定治疗后，肺部感染等并发症减少、病死率降低，住院时间及ICU停留时间亦明显短于非手术组。肋骨骨折内固定手术方法较多，包括钢丝捆扎术、可吸收髓内钉固定术、肋骨钢板内固定术等，其中钢丝捆扎术固定不牢靠，易致骨折移位;钢板内固定术需剥除较多骨膜，增加手术时间和风险，且需二次手术取出钢板，增加创伤;可吸收髓内钉固定术需将髓内钉插入骨髓，易出现感染且固定不牢靠。镍钛记忆合金环抱器是目前临床上运用较多的肋骨固定器材料。本研究显示，与对照组相比，观察组肺部感染、肺不张、呼吸功能衰竭及胸壁畸形等并发症发生率明显减低，机械通气时间、ICU停留时间及住院时间明显缩短。可能机制:①手术内固定可使错位的肋骨解剖复位、畸形的胸廓恢复外形和功能，使反常呼吸消失、通气改善，从而消除反常呼吸引起的纵隔摆动、缓解骨折断端摩擦所致疼痛，并进而促进咳痰，使呼吸功能得到改善;术后行机械通气可湿化气道、稀释痰液，配合经气管插管吸痰、PEEP则可使小气道扩张、消除通气血流比异常。②镍钛记忆合金环抱器具有以下优点:操作方便(在低温时变软、易于塑形，在体温下恢复硬度及原来形状、使肋骨固定简单方便;创伤小(手术中不需要过度剥离骨膜、钻孔，不需螺钉、钢丝等辅助材料，可减少手术时间及手术创伤、降低手术风险;有良好的组织相容性、排异性小，一般不需取出。

笔者认为镍钛合金环抱器内固定手术中要注意以下事项:①术中所选环抱器内径应稍小于肋骨内径，以使断端固定的更牢靠。②术前根据骨折部位认真设计手术切口，确保创伤小、显露清楚。③术中不过多游离肋骨断端，术后常规放置胸腔闭式引流管。

总之，镍钛记忆合金环抱器内固定术治疗连枷胸具有操作简单、创伤小及患者恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。

［1］文毅，陈光春．镍钛记忆合金环抱器手术治疗多发性肋骨骨折及连枷胸的临床研究［J］．创伤外科杂志，2009，11(3):203-205．

［2］Richardson JD，Frankin GA，Heffey S，et al．Operative fixation of chest wall fractures:an underused procedure［J］．Am Surg，2007，73(6):591-597．

［3］Borman JB，Aharonson-Daniel L，Savitsky B，et al．Unilateral flail chest is seldom a lethal injury［J］．Emerg Med J，2006，23(12):903-905．

［4］Granetzny A，Abd El-Aal M，Emam E，et al．Surgical versus conservative treatment of flail chest:evaluation of the pulmonary status［J］．Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(6):583-587．

［5］滕继平．手术内固定与非手术外固定治疗创伤性连枷胸的效果比较［J］．上海交通大学学报，2005，12(4):1495-1498．

［6］Bastons R，Calhoon JH，Baisden CE．Flail chest and pulmonary contusion［J］．Semin Thorac Cardiovasc Surg，2008，20(1):39-45．

［7］卓锦春，赵学维，徐志飞．创伤性连枷胸的诊治进展［J］．山东医药，2008，48(15):110-111．

［8］Balci AE，Eren S，Cakir O，et al．Open fixation in flail chest:review of 64 patients［J］．Asian Cardiovasc Thorac Ann，2004，12(1):11-15．

［9］Keel M，Meier C．Chest injuries-what is new［J］．Curr Opin Crit Care，2007，13(6):674-679．

［10］梁贵友，刘孙伟，牛义民，等．不同时期的连枷胸临床救治分析［J］．中华创伤杂志，2008，24(1):46-49．