丙氨酰谷氨酰胺静注联合金双歧口服对食管癌术后患者免疫功能的影响

曹建伟，耿明飞，朱东山，周福有，胡崇明，李 剑，付东宏

(安阳市肿瘤医院，河南安阳455000)

目前，肠内营养(EN)已取代肠外营养成为食管癌术后营养支持的主要方式，但单纯肠内营养支持并不能提高患者术后早期免疫功能。研究［1］发现，食管癌患者术后24 h内外周血内毒素浓度达高峰、免疫功能低下，原因可能为普通EN维护肠黏膜屏障功能的效果欠缺。2011年6月～2012年6月，我们观察了丙氨酰谷氨酰胺(AG)及金双歧对食管癌患者术后免疫指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 同期收治的90例食管癌患者，男60例，女30例;年龄(60±12)岁，其中 ＞70岁17例。食管癌临床分期为Ⅰ期9例，Ⅱ期51例，Ⅲ期30例。均经左胸行肿瘤切除及胃食管吻合手术治疗，手术时间(2．85±0．84)h，术中出血量(283±130)mL。排除标准:术前有感染病灶，伴肝、肾功能不全或糖尿病、甲亢等代谢相关疾病;近期接受放、化疗及免疫抑制剂治疗;术中、术后接受对代谢、免疫、炎性反应有影响的药物或血液制品治疗，术后出现影响按设计处理的并发症(如乳糜胸、吻合口瘘)。将90例患者采用随机数字法分为观察组和对照组各45例。

1．2 营养支持方案及AG、金双歧应用方法 对照组:术后6～12 h开始经鼻胃管滴注糖盐水500 mL，24 h后予肠内营养混悬液能全力经营养管行EN，剂量第1～3天为500～1 000 mL(滴速为50～100 mL/h)，第4天后为1 500～2 000 mL［热量为104．5 kJ/(kg·d)，滴速为100 mL/h］;不足的液体量、能量与氮量由静脉补充。观察组:EN方法同对照组，但于术后第1～5天同时予EN注射液20 g静滴、1次/d，金双歧4片/次口服、2次/d。

1．3 检测指标 两组均于术前及术后第2、7天抽取空腹静脉血，用速率免疫比浊法检测体液免疫指标IgG、IgM、IgA，用流式细胞仪检测细胞免疫指标CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+及NK细胞比例。

1．4 统计学方法 采用SPSS13．0统计软件进行数据处理。计量资料以x¯±s表示，组间比较采用成组t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

与对照组比较，观察组术后第7天IgM、IgG及NK细胞比例均显著升高，见表1、2。

表1 两组手术前后体液免疫指标比较(g/L，¯x±s)

3 讨论

瑞典的 Benmark［2，3］于 1998 年已经提出“生态免疫营养”的概念，即在免疫营养支持治疗的基础上，增加以益生菌为主的生态制剂来增强营养支持的效果，利用肠道内有益菌群的生物拮抗作用减少致病菌的过度生长，同时提高肠道细菌的酵解效能以改善肠道内环境，最终达到维护肠道微生态及肠道屏障功能的目的。但EN与微生态制剂的联合应用2002年才有文献报道。Rayes等［4］对肝移植患者早期使用含乳酸杆菌和纤维素的EN，并与常规EN和选择性肠道去污疗法进行了比较，结果显示生态免疫营养可明显降低肝移植术后的感染率(分别为13%、48%)。彭俊生等［5］于2005年通过建立全身炎症反应综合征(SIRS)大鼠模型发现，联合应用免疫增强营养素和微生态制剂的生态免疫肠内营养能更有效地保护肠屏障功能。钱昆等［6］将32例结直肠中等以上手术的患者随机分为试验组和对照组，均予EN，其中试验组同时口服金双歧直至出院，结果发现试验组胃肠道症状及腹泻程度减轻、肠道菌群失调得到纠正。白黎智等［7］将57例重症急性胰腺炎并肝损害患者于入院48 h内随机分为肠外营养(PN)组28例和肠内免疫微生态营养(EIN)组29例，分别行PN和EIN支持14 d，结果发现EIN组细菌移位及内毒素血症减少、炎症因子水平降低，即肠内免疫微生态营养对重症急性胰腺炎肝损害起保护作用。

表2 两组手术前后细胞免疫指标比较(¯x±s)

谷氨酰胺(Gln)是人体一种非必需氨基酸，在手术等应激情况下可被大量消耗，如不外源性补充将造成其相对缺乏。近年研究［8］表明，Gln在人体营养代谢、免疫保护及炎症调节过程中发挥重要作用。Gln是蛋白质生物合成的重要调节物质，可作为人体内氮源的主要运载工具，通过生成鸟氨酸、脯氨酸及精氨酸成为核酸及蛋白质的合成前体，促进组织愈合［9］、加快肠黏膜生长、保持肠黏膜完整、防止细菌移位和肠毒素进入血循环［10］，从而增强肠道免疫和全身免疫［11］;是免疫细胞分裂增殖的必须物质之一，能改善B细胞功能，促进B细胞分泌抗体、增强机体防御能力［12］。食管癌患者术后早期多存在不同程度的免疫抑制现象，如淋巴细胞亚群及免疫球蛋白水平降低。本研究显示，与对照组比较，观察组术后第7天IgM、IgG及NK细胞比例均显著升高。可能机制:AG注射液分解后的主要成分为Gln，金双歧为为高活性、高定植率的肠道益生菌活力组合(双歧杆菌、嗜酸性乳杆菌及粪链球菌)，两者联用可明显增强机体的体液免疫及细胞免疫，从而提高机体抗手术打击能力。值得注意的是，本研究中两组术后7 d的T细胞亚群比例无显著差异，原因可能与样本小及大手术后早期严重应激情况下机体细胞免疫功能恢复过程较为复杂有关。

综上所述，AG联合金双歧可改善食管癌患者术后体液免疫及细胞免疫功能，有利于维护肠道屏障功能。

［1］Omura K，Hirano K，Kanehira E，et al．Small amount of lowresidue diet with parenteral nutrition can prevent decreases in intestinal mucasal integrity［J］．Ann Surg，2000，231(1):112-118．

［2］ Bengmark S．Immunonutrition:role of biosurfactants，fiber and probiotic bacteria［J］．Nutrition，1998，14(7-8):585-594．

［3］Bengmark S．Ecological control of the gastrointestinal tract［J］．Gut，1998，42(1):2-7．

［4］Rayes N，Seehofer D，Hansen S，et al．Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel decontamination:a controlled trial in liver transplant recipients［J］．Transplantation，2002，74(1):123-128．

［5］彭俊生，赵晓雷，詹文华．生态免疫肠内营养保护肠屏障功能的研究［J］．中华胃肠外科杂志，2005，8(2):162-164．

［6］钱昆，万智，李月春．肠道微生态制剂在结直肠术后病人中的应用［J］．肠内及肠外营养，2007，14(2):94-97．

［7］白黎智，康利民，路小光．肠内免疫微生态营养支持对重症急性胰腺炎肝损害的保护作用［J］．广东医学，2010，31(11):1446-1448．

［8］Yang R，Tan X，Thomas AM，et al．Alanine-glutamine dipeptide(AGD)inhibits expression of inflammation-relatedgenes in hemorrhagic shock［J］．JPEN，2007，31(1):32-36．

［9］Polat O，Kilicoglu SS，Erdemli E．A controlled trialofgluta-mine effects on bone healing［J］．Adv Ther，2007，24(1):154-160．

［10］Feng D，Xu W，Chen G，et al．Influence ofglutamine on in-testinal inflammatory response，mucosa structure alterationsand apoptosis following traumatic brain injury in rats［J］．Int Med Res，2007，35(5):644-656．

［11］Zhou M，Martindale RG．Immune-modulating enteral formu-lations:optmium components，appropriate patients，and controversialuse of arginine in sepsis［J］．Curr Gastroenterol Rep，2007，9(4):932-937．

［12］Andrews PJ，Avenell A，Noble DW，et al．Randomised trialof glutamine and seleniumsupplemented parenteral nutritionfor critically illpatients［J］．Trials，2007，8(1):25．