踝关节骨折伴下胫腓联合分离和三角韧带损伤的治疗及临床意义

马 腾，徐国浩，朱亮亮，王桂华 (江苏省南京市浦口区中心医院骨科，江苏 南京 211800)

踝关节骨折是最常见的关节内骨折，约占人体骨折总数的3.92%［1］。因为涉及到踝关节软骨面的破损，导致骨折修复比较困难，而伴有下胫腓联合分离和三角韧带损伤的骨折，涉及生物力学的明显改变，所以治疗更为困难。其骨折复位的标准一般为:踝穴的正常解剖必须给予恢复;负重面必须调整到与小腿纵轴线垂直;关节面尽可能光滑［2］。否则将会导致踝关节严重的功能障碍。本院2008年12月～2012年12月，收治伴有下胫腓联合分离和三角韧带损伤的踝关节骨折112例，进行术后观察，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组112例，男74例，女38例，年龄18～72岁，从受伤到手术的时间为6 h～16 d，平均6 d。根据Lauge－Hanse分类［3］，旋前～外旋型51例，旋后～外旋型31例，旋前～外展型22例，旋后～内收型8例。

1.2 术前处理:患肢伤后8 h内未见明显肿胀的给予急诊手术治疗。超过8 h有明显水肿的，将患肢置于Braun架，并予U型石膏托固定，积极消肿治疗，注意趾端血液循环及感觉，大约5～14 d后，患肢无张力性水泡，肿胀明显消退，再给予手术治疗。临床对关节的损伤程度有高度怀疑的患者，术前必须行三维CT检查，以进一步观察关节面破坏情况。

1.3 手术方法:内踝骨折常规予加压螺钉内固定，部分患者亦可给予克氏针张力带固定。只要在术前高度怀疑有三角韧带损伤，术中必须给予探查。对存在胫腓前韧带损伤，先固定外踝后，再修补韧带。根据病情，短时间螺钉内固定下胫腓联合。如有后踝骨折，对于涉及关节面1/4以上，可从踝关节前方予加压螺钉内固定。

1.4 术后治疗:手术结束患肢即予U型石膏托外固定，并放置于Braun架上。麻醉消失后即可进行肌肉等张舒缩，预防下肢深静脉血栓形成。术后3 d内，可使用下肢气压泵治疗，预防伤肢肿胀和淤血。3 d以后，在不捆绑患肢并保证踝关节基本无痛的情况下，使用下肢CPM机进行踝关节的被动活动，逐步使其达到正常的生理活动度。对于伴有三角韧带损伤的患者，踝关节应在轻度内翻的体位上锻炼。术后第7天，开始进行红外线照射，保持灯距28 cm，时间20 min，3次/d，10 d/疗程。术后第10天，在病床上开始主动进行踝关节康复训练。术后14 d以上，开始非负重站立训练。21 d以后，用活血化瘀的中草药进行踝关节熏蒸，并保持温度在37℃左右，时间20 min以上，3次/d，同时由治疗师进行踝关节的手法松解及活动度的康复训练。术后6～8周，给予X线摄片复查，如显示骨折线模糊，即可开始练习负重行走。为防止固定下胫腓联合的螺钉因发生金属疲劳而折断，在负重行走活动前必须取出螺钉。

2 结果

本观察结果显示，对患者随访时间为1～5年，骨折愈合时间为13～18周，根据Baird－Jackson系统［4］进行疗效评定。内容含:疼痛、关节的稳定性、行走及跑步能力、关节活动的范围、X线的测量等。评分为优60例，良36例，可12例，差4例。优良率85.7%。

3 讨论

踝关节为人体负重最大的屈戊关节，局部软组织少，运动时支撑着相当于体重的6～8倍的重量，维持踝关节稳定的有三个系统:内侧系统(内踝、三角韧带、距骨内侧关节面)、外侧系统(外踝、腓侧副韧带、距骨外侧关节面)、胫腓联合系统(前后下胫腓韧带、骨间膜、骨间韧带)。至少两个以上系统损伤，才导致关节不稳，治疗时一定要兼顾关节面的完整性与关节运动的稳定性。如果三角韧带损伤修复不佳或未予修复，当下胫腓联合背伸位时，将引起距骨外移，而每外移1 mm，将减少20%～40%的胫距关节的有效负重面积，如果外移达到5 mm，则可减少80%的有效负重面积，同时因为单位面积上应力的增加，必将导致踝关节严重的创伤性关节炎的发生。

3.1 外踝以及下胫腓联合损伤的治疗:在维持踝关节的稳定性中，外踝的解剖复位有重要作用。由于腓骨纵轴与外踝纵轴之间存在15°的外翻角，因此外踝内固定后，仍应保持10°～15°的外翻角，同时要严格保持外踝的长度［5］。我院多使用外踝锁定钢板或解剖型钢板内固定，下胫腓联合分离予螺钉短期固定［6］，以防发生严重的创伤性关节炎，而且必须在允许负重前，取出固定下胫腓联合的螺钉。一般而言下胫腓联合分离，必定会增加踝穴的宽度，导致距骨在踝穴内的活动度增加，造成踝关节不稳定［7］。在临床工作中证实，下胫腓联合经过三皮质固定，腓骨对于胫骨的位移和旋转不会受到限制，踝穴对距骨运动的顺应性调节也不会受到影响。在术中一般使用3.5～4.5 mm皮质骨螺钉一枚，为使踝穴始终处于最宽状态，踝关节至少须保持背伸90°位，距离胫骨下关节面2.0～3.0 cm处并与下关节面保持平行，由后外向前内25°～30°，穿腓骨内外皮质及胫骨外侧皮质固定。螺钉的松紧适宜十分重要，不仅不能造成踝穴过窄，而且必须既能阻止腓骨外移，也能防止距骨外移，还要保证下胫腓关节的微移活动。

3.2 后踝骨折的治疗:骨折块的大小及脱位的程度决定了后踝是否需要切开复位。如骨块累及大于25%的关节面，必然会产生胫骨下关节负重面的不平整，由于会产生距骨对胫骨后唇的直接撞击，因此必须解剖复位及内固定。如关节面的累及小于25%，由于胫骨前部关节面较大，可以提供稳定的关节负重面，不会因为关节面的不平整而导致创伤性关节炎。Haraguchi等根据骨折线的方向将后踝骨折分为三型，一型和二型须切开复位内固定，但两者入路不同［8］。本组112例患者，根据Lauge－Hanse分类的旋前～外旋型、旋前～外展型，及HaraguchiⅠ型的旋后～外旋型，共73例患者，手术均按外踝－后踝－内踝的顺序完成。考虑到固定外踝的钢板螺钉影响后踝的显露，共有39例HaraguchiⅡ型旋后－外旋型、旋后－内收型患者，手术是按照后踝－内踝－外踝的顺序完成。赵虬等认为，根据Lauge－Hanse分类，旋前－外旋型、旋后－外旋型的三踝骨折，复位固定顺序是后踝－内踝－外踝－下胫腓联合［9］。张武等认为，良好的复位，取决于对骨折的良好暴露及术者对踝部解剖及运动方式的理解，与复位顺序没有必然联系［10］。笔者认为后踝切开复位内固定时，须将患足保持于背屈位向前方牵引，背屈角度应该与健侧相同，以利于纠正距骨的半脱位及骨折复位。

3.3 内踝骨折和三角韧带损伤的治疗:内踝骨折的治疗没有争议，而维持踝关节稳定的主要结构之一是内侧结构，尤其是三角韧带的作用，可防止距骨外移［11］。由于三角韧带解剖位置和结构决定其很难显露和修补，故临床一般不主张给予常规处理。但有大量临床资料证实，三角韧带末端的撕脱部可能会嵌在内踝和距骨间，有时胫神经、胫后血管、肌腱亦可能嵌入三角韧带撕裂部位，影响其愈合。本组只要术前怀疑三角韧带损伤，术中均予常规探查，结果发现约30%的患者合并三角韧带深层损伤，均予修复，从而防止距骨外旋导致的内侧结构再损伤，也避免三角韧带未经修复导致的愈合不良、韧带松弛及功能不佳。

3.4 踝关节骨折术后易出现的问题及处理:早期为关节肿胀和疼痛，后期为关节活动受限。如能保证坚强内固定，则可以在避免负重的前提下，早期活动患踝［12］。本组112例患者，均在早期给予综合治疗，首先主动收缩患肢肌肉，促进局部血液循环，消除患肢肿胀，使微循环向利于关节软骨修复的方向发展。充分利用红外线烤灯的物理治疗作用，缓解肌肉痉挛，促进伤处渗出吸收。对炎性反应、疼痛、水肿以及局部血液循环障碍的改善均有着较好的疗效。中药熏蒸可软化疤痕，预防粘连，避免关节僵硬。下肢CPM的使用以及由治疗师进行踝关节的手法松解、牵引及活动度的康复训练，不仅可以促进局部血液循环，预防深静脉血栓形成，而且可以防止因踝、膝持续制动，导致关节粘连、僵硬，还可使患肢关节面得以塑形愈合，恢复光滑，提高治愈率。

综上所述，对踝关节骨折伴下胫腓联合分离和三角韧带损伤，除采用内、外踝钢板螺钉内固定外，还须修复下胫腓联合和三角韧带，才能尽可能的恢复踝关节的生物力学环境及其稳定性，同时还须注重早期的踝关节康复治疗。如果下胫腓联合或三角韧带损伤不修复，大面积的疤痕愈合后，必将导致韧带愈合不良、松弛及功能不佳，同时康复训练未能在早期及时介入，最终将会形成踝关节创伤性关节炎。

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［4］Baird RA，Jackson ST.Fracture of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament treatment without repair of the deltoid ligament［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1987，69(9):1346.

［5］孙友良，任跃胜，杨景东，等.58例三踝骨折手术治疗体会［J］.中国矫形外科杂志，2008，16(4):299.

［6］邓志斌，李文锐，刘 强.下胫腓关节分离的治疗体会［J］.骨与关节损伤杂志，2003，8(10):708.

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