坏死性筋膜炎伴接触性皮炎1例报告

张志创，李雪松，王晓磊 (.中国人民解放军长春八一医院皮肤科，吉林 长春 3006;.中国人民解放军第08医院皮肤科，吉林 长春 3006)

1 病历摘要

患者男，61岁，后背红肿3 d来诊。患者自述3 d前因感冒出现腰酸、背痛，自行静脉滴注阿奇霉素2 d，症状未缓解，拔罐后背部出现淤点，外用红花油涂搽后，腰部出现红肿、灼热。

体检:一般状态较差，痛苦面容。体温:38.6℃，脉搏104次/min，呼吸24次/min，血压:85/65 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。其他检查未见明显异常。专科检查:后腰部泛发性红斑、红肿，边界不清。双肩部可见3处瓶口大小青紫色斑。在T2～3椎体右侧可见0.5 cm×1.0 cm大小糜烂面，伴浆液性渗出。皮温高，有压痛感。实验室检查:血常规:WBC 16.4×109/L，Ly 1.06.5% ，MID 6.4%，GRAN 87%。治疗:局部给予雷夫诺尔湿敷;静脉滴注阿奇霉素0.5 g，2次/d。次日体温升至39.2℃。腰部红肿减轻，但肿胀向胸背发展呈波浪样扩散，表面紧张，触之较硬，皮温高，伴有数块大小不一的淤血斑。一般状况差，坐立不安，有恐惧感。急检血常规:WBC 1.8×109/L，中性粒细胞1.3×109/L，红细胞5.33×1012/L，血压80/60 mm Hg，心率120次/min。病情进一步恶化，准备局部切开减压。但患者及其家人拒绝，希望转入上级医院进行治疗，遂出院。出院后，于次日2时病死于某医院门诊，具体诊治过程不详。

2 讨论

坏死性筋膜炎(NF)又称“食肉细菌感染”，是一种由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，这种疾病在临床上较为少见。本病具有发病急骤，病情进展快，对皮肤的破坏力极强，病死率较高，对患者本人造成严重的伤残。具体临床表现为:病毒会着沿患者的深浅筋膜播散性感染，可以累及血管中的血液凝固，导致血栓的形成，引起相应皮下组织、皮肤和筋膜的局部坏死。坏死性筋膜炎可发生在人体的任何部位，尤其以四肢为多见，主要易发生于下肢;其次是会阴部、颈部、面部、腹壁和背臀部等。严重感染时，其感染部位的内部组织完全暴露在外，坏死部分常常形成深度不等的凹陷，像被吃过一样，十分恐怖。本病与链球菌感染的坏死有着较大的差异，常常是多种细菌的混合感染，是需氧性和厌氧性细菌共同协作的结果。当全身或局部组织出现免疫损害后，多种致病细菌迅速侵入皮下组织和筋膜。首先由需氧菌消耗掉组织中所含的氧气，体系还原性增强。同时细菌分泌的酶将组织中的过氧化氢分解，创造出适宜厌氧菌生存繁殖的乏氧环境。细菌感染沿着筋膜组织迅速广泛地潜行蔓延，引起感染组织广泛地炎症充血、水肿、继而皮肤和皮下的小血管网发生炎性栓塞，组织营养障碍导致皮肤缺血性坑道样坏死甚至发生环形坏死［1］。

坏死性筋膜炎通常分为两型，Ⅰ型为多种细菌的混合感染，包括革兰阳性菌群像溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、产气荚膜梭菌、创伤弧菌、脆弱拟杆菌和厌氧菌等。本型发展缓慢，以蜂窝组织炎为主，伴有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围的皮肤广泛潜行，且伴有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝组织炎所有。Ⅱ型多由β－溶血性链球菌所致，特征是病情突然出现恶化，软组织迅速坏死，常伴有休克及多器官衰竭，死亡率极高。本例症状与Ⅱ型多由β－溶血性链球菌感染特征相似。

坏死性筋膜炎大多数为急性发作的形态出现，因其发病时所表现的症状较轻，并且十分隐匿，所以很难得到患者的关注，本例患病3 d来诊，导致感染在24 h内波及整个全身。治疗难度大。本病早期症状为皮肤红肿、发热、变硬，肿胀呈紫红色片状，边界不清，有强烈的疼痛感觉。部分患者可伴有流感时的症状，包括发热、寒战、腹泻、呕吐、四肢无力、心动过速及肌肉酸痛。与此同时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎的发生。本阶段一般可以持续数小时至数天。有些患者会常常会被误诊为其他疾病如蜂窝组织炎。当病灶部位的感觉神经被破坏后，早期感染局部的剧烈疼痛感可被麻木或麻痹所替代，疼痛缓解，患部出现麻木感。病情进入中期时，局部感染的皮肤会变得更加鲜红，颜色逐渐发紫、发黑，由于血管栓塞和营养血管被破坏而导致的含血性液体水疱和大疱逐渐增多，疼痛和肿胀加剧，全身症状变得严重。病情三期或终末期，表现变为持续高热，白细胞明显升高，全身有明显的毒血症，低血压、弥散性血管内凝血、中毒性休克、反应迟钝或意识丧失、酸中毒和多器官衰竭(如肾)。血管梗阻的结果导致皮肤出现干性坏疽和表皮分离，出现四周绕以红晕的坏死黑色焦痂，类似于Ⅲ度烧伤。随着中毒症状不断地加重，多数患者最终会因为败血症或休克而导致死亡。

本例有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。该患者发生于背部且局部伴有接接触性皮炎表现。①全身中毒症状重，是本病的特征。②本例患者另一个特点是疼痛，患部麻木，且坐卧不安，由于炎症物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染造成局部剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所代替，这是本病的特征之一。③血性水疱:由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。④奇臭的血性渗液:皮下脂肪和筋膜水肿、渗液发粘、浑浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。全身中毒症状早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现弥散性血管内凝血和中毒性休克等。局部体征与全身症状轻重不相称是本病主要特征。

细菌学检查对明确本病的诊断具有十分重要意义，患者应行血培养及水疱液涂片检查，并分别行需氧菌和厌氧菌培养。测定血中有无链球菌诱导产生的抗体(链球菌释放的透明质酸和脱氧核糖酸酶B，能产生滴度很高的抗体)，有助于诊断。尤其是伤口脓液的涂片检查。

坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，伤口敞开，用3%的过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或用数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。

［1］傅东红.强化认识坏死性筋膜炎.健康报，2006－10－30.