输尿管镜气压弹道碎石术436例疗效分析

吴宜龙，张书贤，沈亚军，王允武，彭 伟，章小毅，徐 炜，郑久德，郭松林 (皖南医学院第二附属医院泌尿外科，安徽 芜湖 241000)

目前经输尿管镜碎石术治疗输尿管中下段结石广泛应用于临床，主要的手术方式有经输尿管镜气压弹道碎石术、超声碎石术、钬激光碎石术等。我院自2008年3月～2012年12月采用经输尿管镜EMS－III代气压弹道碎石治疗输尿管中、下段结石453例次，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组患者436例，男268例，女168例;年龄19～84岁，平均46岁;72例术前行体外冲击波碎石(ESWL)治疗失败。左侧结石249例，右侧结石180例，双侧结石12例，共453侧。297侧结石位于输尿管下段，156侧结石位于输尿管中段。结石长径0.6～3.0 cm，平均1.4 cm。9例伴有不同程度肾积水。所有患者手术前均行超声、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、CT平扫检查。术前均常规行尿常规、尿细菌培养检查。

1.2 治疗方法:麻醉采用蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，德国Wolf 8.0/9.8 F半硬性输尿管镜，经尿道直视下插入膀胱，在斑马导丝或3F输尿管导管引导下进入输尿管内，缓慢进镜至结石下缘，置入EMS－III代Fr4.5气压弹道碎石杆，设置为连续击打，直视下自结石边缘开始碎石，将结石粉碎至3 mm以下。术中使用生理盐水作灌注液，灌注泵压力为60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。术后常规放置5F双J管。术后第1～3日复查KUB、CT了解双J管的位置及结石残余情况，双J管根据术中碎石及术后排石情况于2～6周拔除，术后1～3个月复查KUB、CT，了解排石情况。

2 结果

本组患者453例次，术前常规口服或静脉应用抗菌药物治疗。手术时间12～53 min，气压弹道碎石时间8～39 min，平均22 min。425侧经输尿管镜下气压弹道碎石取石成功，占93.8%(425/453)，3例患者术中发生输尿管穿孔，留置双J管1个月后自愈。术后随访1～3个月，结石排净率为98.1%(417/425)，其中3例形成输尿管石街。19例患者因输尿管下段狭窄、扭曲、息肉、畸形等原因无法进入输尿管镜，改用钬激光行内切开或放置双J管，并结合体外冲击波治疗成功。9例碎石过程中结石受冲击移位至肾盂，放置双J管并结合体外冲击波碎石。12例双侧输尿管结石同时行双侧输尿管镜气压弹道碎石，均获成功。术后平均住院时间(3.5±2.3)d;术后出现发热、腰痛、血尿并发症35例次，经抗感染、镇痛、输液等治疗症状缓解;无败血症、感染性休克并发症出现，无输尿管黏膜撕脱、黏膜下假道并发症出现。术后早期有轻度血尿，1～5 d消失。长期随访3～60个月，9例肾积水均得到缓解，未见输尿管狭窄、肾积水等远期并发症。

3 讨论

目前认为输尿管中下段结石治疗方法首选体外冲击波碎石或输尿管镜碎石术［1］。体外冲击波碎石术在体外无需麻醉状态下进行，创伤甚微，文献报道碎石成功率约为81% ～86%［2－3］。但对于结石停留时间较长或者有炎症、息肉包裹的结石，文献报道碎石效率较低甚至碎石失败［4－6］。输尿管镜下碎石术在直视下碎石，可选择的方法较多，并且一次性碎石取石率高［7］，但需要麻醉，为有创性操作，主要并发症为输尿管穿孔、黏膜撕脱、假道形成以及出血、感染，但发生率相对较低［7－8］。目前输尿管镜下碎石术主要有气压弹道、超声、钬激光等方法，气压弹道碎石通过压缩空气使子弹体产生脉冲式能量冲击结石，产生的热量较小［9］，损伤输尿管机会较少［7，10］，钬激光碎石效果与气压弹道相似［11］。

本组453侧输尿管中下段结石进行输尿管镜下气压弹道碎石，总的成功率为93.8% 。穿孔等并发症为0.7%与文献报道相似［7］。对于曾行ESWL治疗72例，改行输尿管镜气压弹道碎石后，除3例因输尿管下段狭窄或输尿管扭曲无法进入输尿管镜外，其余69例均获成功。并发症主要为初期进行碎石过程中发生。熟悉输尿管解剖生理及熟练掌握输尿管镜进镜技术后，并发症发生率明显降低。对于输尿管进镜技术，我们的经验如下:①在较细(Fr3)输尿管导管或斑马导丝引导下协助进镜，输尿管开口的寻找和进入往往是手术成功的关键，斑马导丝头端较软，适用于大多数情况下应用，输尿管开口有时因为狭窄或炎性水肿被遮盖，直接进镜比较困难，可以用输尿管导管挑拨其游离缘，并予以水压稍作扩张，或旋转输尿管镜，缓慢轻柔推进，多可成功。②通过输尿管膀胱壁段后，输尿管斜向内上方走形，有时遇到输尿管蠕动，暂停进镜或减小灌注液流量及压力，不至于将较小的结石冲至肾盂，视野不清时，后退输尿管镜，等待观察，待视野清晰后再继续推进，输尿管跨过髂血管处，可见血管搏动，往往需要压低输尿管镜末端以顺利通过，准备碎石前，探杆顶住结石上方或两侧，将结石抵在输尿管壁上，防止结石因为气压弹道碎石杆的震动冲击作用移位至肾盂。③遇进镜困难时，切不可强行推进，打开输尿管出水道，减轻输尿管内压力，或待输尿管蠕动消失后稍微旋转进镜，防止输尿管黏膜撕脱，遇到息肉、炎性反应，前方管腔显露不清，可以选择超声或钬激光纤维清除后再进镜，遇有输尿管狭窄时，可以用钬激光行狭窄段内切开。④碎石后直径＜3 mm，多可自行排出，稍小的结石碎片，可以进行超声吸引，有助于减少术后输尿管石街的形成。⑤其不足之处在于，对较大的输尿管结石，或较为坚硬的结石，碎石时间偏长，手术效率偏低。并且对伴有输尿管狭窄、息肉、炎症者，进镜困难，不能行狭窄切开、切除等操作［4］，必须借助于钬激光或超声。

输尿管损伤是该项技术的常见并发症，输尿管穿孔或黏膜下假道形成多因输尿管走形角度异常、粗暴操作、强行进镜所致，较小的穿孔通过放置双J管1个月以上，能自行闭合，较大的穿孔双J管放置时间应延长，术后造影有助于判断穿孔的愈合情况，对于有尿外渗者，多需开放手术修补或重新吻合。输尿管黏膜撕脱是极为严重的损伤，通常是退镜阻力过大所致，通过引流肾输尿管内液体，应用麻醉肌松剂缓解输尿管痉挛后退镜多可避免［12］。术后血尿、感染等并发症发生多不严重，其中以尿源性败血症、感染性休克最为严重。本组患者术前进行尿培养，预防性应用抗生素，术中输尿管镜进入输尿管开口后减小灌注液压力，轻柔操作，避免了损伤，术后选用敏感药物治疗，无一例出现并发症。

结合本组临床资料，我们认为输尿管镜气压弹道碎石取石术是处理输尿管中下段结石的首选方法之一，输尿管无炎性反应、息肉、狭窄等并发症者及ESWL失败的患者尤为适用。是目前高效、安全的腔内碎石手段，熟练掌握输尿管镜操作技术、适时变换碎石方式有助于减少并发症的发生。

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