择期手术糖尿病患者的胰岛素认知调查

邵致格 袁 群 韦亚萍 丁康钰 盛 丽

（常州市中医医院（南京中医药大学常州附属医院 内分泌科），江苏 常州 213003）

择期手术糖尿病患者的胰岛素认知调查

邵致格 袁 群 韦亚萍 丁康钰 盛 丽

（常州市中医医院（南京中医药大学常州附属医院 内分泌科），江苏 常州 213003）

目的 调查口服药治疗中的2型糖尿病患者对胰岛素的认知状况。方法 择期手术的糖尿病患者230人，通过问卷确定胰岛素认知偏差组124人；认知相对客观的对照组106人。结果 偏差组占54%，其中的女性、高龄、低教育程度和居住在农村的比例高于对照组，曾经应用过胰岛素的比例低于对照组。偏差组的平均糖化血红蛋白高于对照组，术前血糖准备时间长于对照组，发生低血糖比例的差异无统计学意义。结论 口服药物治疗中的糖尿病患者仍有54%的人存在胰岛素认知偏差；他们的血糖控制较差，术前血糖准备的时间较长。

糖尿病/2型；胰岛素；认知；术前准备

我国20岁以上人群的糖尿病患病率高达9.7%[1]，手术患者中出现了越来越多的糖尿病患者。应用胰岛素控制血糖是术前准备的一个重要方面，及时控制血糖也是迅速做好术前准备的关键环节。药物治疗教育是糖尿病教育的重要内容[1,2]，特别是胰岛素，作为治疗糖尿病的最重要药物，使患者对其有一个正确的认知是取得理想治疗效果的前提。我们在工作中发现正在口服抗糖尿病药的患者对胰岛素的认知并不一致，认知不同的患者术前血糖准备的过程不同。为考察患者对胰岛素的认知及其对术前血糖准备的影响，我们对2011年9月至2012年8月共1年时间对我院外科系要求会诊、准备手术的糖尿病患者进行了调查分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

我院外科系统2011年9月至2012年8月共一年时间要求会诊的糖尿病患者中，由口服抗糖尿病药（oral antidiabetic drugs，OAD）转为胰岛素治疗、准备手术的糖尿病患者。包括骨科、肝胆外科、胃肠外科、乳房外科、普外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、肛肠科、妇科。共有患者230人，平均年龄（45.9±17.2）岁，均为择期手术、2型糖尿病；其中男88人的平均年龄（44.0±17.8）岁，女132人的平均年龄（47.1±16.9）岁，男女的年龄差异不存在统计学意义（P=0.192）。以下患者除外：新发糖尿病和正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病（因为本调查的目标人群是曾经受过糖尿病教育、现在用OAD治疗的患者）；口腔颌面外科（因为症状往往较重，进食受限）；1型糖尿病、妊娠期糖尿病（包括2型糖尿病合并妊娠）和特殊类型糖尿病；糖化血红蛋白＞12mmol/L（这种患者推迟手术）；存在表达和沟通障碍的患者；存在其他禁忌而不能手术的。

1.2 研究方法

会诊医师按照拟定的条目逐条询问患者并记录，在询问时先由患者自己谈对胰岛素治疗的认识，如有疑虑则在其叙述完成后将没有涉及的条目进行询问；如患者在自述环节未表现出明显疑虑而接受胰岛素治疗，则不继续按照条目询问，而直接判断为认知正常。这样做的目的是避免较多的提问反而造成疑虑。随后在随诊阶段记录患者的糖化血红蛋白、术前血糖准备时间、低血糖反应的次数等资料。按照病历记录一般项目如年龄、性别等。询问条目包括：城市居民还是农村居民、受教育程度、糖尿病家族史、现在应用的抗糖尿病药物、是否应用过胰岛素，如果显示出对应用胰岛素的疑虑则询问疑虑是哪些。问卷问题包括：主要关于胰岛素：①会有依赖性，一旦注射就停不了；②注射后会严重发胖；③胰岛素会失效，一旦胰岛素失效了以后就没有药治疗糖尿病了；④只有糖尿病很严重的患者才需要应用胰岛素，自己没有到需要胰岛素的程度；主要关于自身；⑤胰岛素注射很痛，受不了；⑥注射会严重损伤皮肤；⑦注射复杂，自己学不会注射；主要关于费用和条件；⑧家里没有冰箱，没办法保存胰岛素也就不能应用；⑨经常出差或外出旅游，胰岛素没办法应用；⑩费用高负担不起。存在三个或以上的疑虑则归为认知偏差患者，组成偏差组；其他患者认知相对客观，组成对照组。

表1 偏差组（n=124）和对照组（n=106）的构成属性及组间比较结果

表2 偏差组和对照组的糖化血红蛋白、术前血糖准备时间、低血糖发生数及组间比较结果

1.3 治疗方法

对所有患者进行糖尿病教育、特别是胰岛素教育、饮食教育和低血糖教育；停用口服抗糖尿病药物，采用胰岛素控制血糖。胰岛素教育解答患者所有关于胰岛素的疑虑，对偏差组患者加强胰岛素教育，使之初步消除疑虑，理解术前的胰岛素治疗是必要的，停用OAD而接受胰岛素治疗。密切监测血糖，每天4～8次。每24h调整胰岛素用量，至空腹血糖降至8mmol/L以下、非空腹血糖12mmol/L以下并稳定，而且糖化血红蛋白在12%以下时认为可以手术。以上血糖标准参考了文献[3]，结合我院的实际情况制定，与近期专家共识[4]亦相近。糖化血红蛋白之所以定在12%，是因为虽为择期手术、但有些患者包括骨折、可疑肿瘤等不宜长时间等待。大部分患者采用门冬胰岛素预混制剂每日3次皮下注射，小部分采用三餐前短效/速效胰岛素加长效甘精胰岛素共每天4次皮下注射。

1.4 研究指标

比较偏差组和对照组的性别、年龄、教育程度、糖尿病家族史、胰岛素应用史、居住地，以描述对胰岛素认知存在疑虑的患者的特征；比较二组的糖化血红蛋白、术前血糖准备时间和低血糖发生数，以描述二组术前血糖准备的差异。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 偏差组和对照组的构成属性

对胰岛素存在疑虑的偏差组患者有124人，对胰岛素认知相对客观的对照组患者有106人，存在疑虑的患者超过一半，占到54%。偏差组和对照组患者的构成特征以及比较结果见表1。

2.2 偏差组的血糖控制和术前准备

偏差组患者的糖化血红蛋白蛋白、术前准备时间、低血糖发生数以及和对照组的相应比较见表2。

3 讨 论

3.1 对胰岛素存在认知偏差的患者超过一半

因为糖尿病是一种终身性疾病，糖尿病患者的行为和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键。因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理[1]。糖尿病教育总体上已经受到重视，新诊断的糖尿病患者都会得到经治医师或护士的糖尿病教育。糖尿病教育已经被视为糖尿病治疗必不可少的组成部分，而不仅仅是对治疗的补充。糖尿病教育是一种糖尿病患者或高危人群需要调整行为和成功自我管理糖尿病及其相关疾病知识和技能的合作过程，是一个互动、持续的过程[5]。本调查的目的即是了解已经诊断糖尿病、经过了糖尿病教育、现在正在应用口服抗糖尿病治疗的患者对胰岛素的认知，借以了解糖尿病教育的长期效果和有关胰岛素教育内容的重点。本调查提示，已经诊断糖尿病口服药物治疗中的患者中，仍有达54%的人对胰岛素的认知存在疑虑。提示在诊断糖尿病以后的教育中，关于胰岛素的教育不足，或者经过一定时间，在遗忘和外界错误信息的干扰下，患者的胰岛素认知再次出现偏差。糖尿病教育是糖尿病治疗的不可或缺的组成部分。对糖尿病这样一种慢性终身性疾病来说，通过教育取得患者配合治疗和自觉监测的意义更大。近年来提出了治疗性患者教育（TPE）的概念，要求根据患者的个体特点，采取所有可能的方法和措施，提高患者的糖尿病知识和技能水平；健康教育实施的结果，也需要严格客观的评价[6]。在对患者的糖尿病认知进行评价之后，需要有重点的进行再教育，使糖尿病教育真正作为糖尿病的治疗的重要部分而终身实施，提高患者的达标和生活质量。

3.2 对胰岛素认知存在偏差的患者的特点

与对胰岛素的认知相对客观的对照组比较，对胰岛素认知存在疑虑的偏差组患者有以下特点：女性多于男性，高龄患者多于年轻患者，受教育程度低者较多，居住在农村的较多，曾经应用过胰岛素的较少（均P＜0.05）。本调查中胰岛素认识偏差组的患者构成特点与先前的资料[7-9]相近，文化程度影响糖尿病教育效果，文化程度低的患者要花更多的时间去沟通；但文化程度较高的患者因为专业知识的片面，往往一知半解，比如有好多文化层次较高的患者把胰岛素与糖皮质激素混淆。农村糖尿病患者受经济条件和文化水平的限制，不遵医行为普遍存在，部分患者因长期疾病的折磨和经济不足，表现出消极态度；部分患者在并发症出现之前，认识不到疾病带来严重的后果，对治疗不重视，需要进行更深入耐心和定期强化的糖尿病教育。即使文化程度较高的患者，全面的糖尿病教育也是必要的，而且能取得良好的效果[10]。年龄构成与文献[7]不同，可能与年代的差距和胰岛素知识越来越普及之后，年轻患者的接受手段更多和能力更强有关。但存在糖尿病家族史的患者的比例二组间不存在统计学意义（P＞0.05），很可能即使家中有几个糖尿病患者，他们对胰岛素的认识也是相近或相同的。偏差组中用过胰岛素的少于对照组，提示一旦用过胰岛素之后，因为切身体会，对胰岛素的各种疑虑会减少。

3.3 对胰岛素认知偏差的患者糖尿病控制差

偏差组的糖化血红蛋白高于对照组存在统计学意义（P＜0.05），偏差组的患者在入院前的血糖控制较对照组差，可能是胰岛素认知的偏差是整个糖尿病教育欠缺的表现，影响到糖尿病病情的长期控制。糖尿病教育确实影响患者的血糖控制[8]，甚至影响并发症的发生和严重程度[7]。

3.4 对胰岛素认知偏差的患者术前血糖准备时间长

偏差组的术前血糖准备时间长于对照组存在统计学意义（P＜0.05）。说明对胰岛素存在疑虑的患者，因为本来的血糖控制不佳，加之应用胰岛素之后，生活中的配合、遵嘱情况较差，手术前血糖准备的时间延长。这会造成住院日的增加和医疗费用的增加。但二组患者间发生低血糖的病例数虽有偏差组高于对照组的趋势，但不存在统计学意义（P＞0.05），提示在密切的住院监测下，胰岛素认知偏差组患者在胰岛素控制血糖准备手术时低血糖反应不会明显增加。

总之，口服药物治疗中的糖尿病患者仍有超过半数的人存在胰岛素认知的偏差，其中的女性、高龄、受教育程度较低和居住在农村的较多，曾经应用过胰岛素的较少。他们的血糖控制较差；在需要手术转为胰岛素治疗时，术前血糖准备的时间延长；但在强化的胰岛素教育和院内的密切观察下，低血糖的发生率不明显升高。

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京:北京大学医学出版社,2011:1-14.

[2] 陆菊明.糖尿病[M].//王吉耀.内科学.2版.北京:人民卫生出版社, 2012:1028-1059.

[3] 孙晓方,肖新华.院内高血糖控制及管理[J].内科急危重症杂志, 2010,16(1):4-7.

[4] 中华医学会内分泌学分会.中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识[J].中华内分泌代谢杂志.2013,29(3):189-195.

[5] 谢波,鞠昌萍,韩晶,等.糖尿病教育在2型糖尿病防控工作中的重要性[J].医学与哲学(临床决策论坛版),2011,32(4):6-8.

[6] 傅祖植.2型糖尿病治疗概述[M].//陈家伦.临床内分泌学.上海:上海科学技术出版社,2011:1045-1059.

[7] 王世娟,刘月欣.2型糖尿病患者疾病知识与并发症的相关性研究[J].现代中西医结合杂志,2008,17(21):3317-3318.

[8] 李杰,唐佳萍,吴海娅,等.文化程度和个体化教育对2型糖尿病患者血糖控制的影响[J].中华糖尿病杂志,2009,(3):183-185.

[9] 朱宇,胡肇衡,纪立农,等.2型糖尿病分级分层管理效果评价[J].中国糖尿病杂志,2009,17(8):604-606.

[10] 王兰,曹子燕,朱宪.北京某高校糖尿病患者健康教育管理前后变化[J].基础医学与临床,2010,30(10):1115-1118.

The Survey of Insulin Cognition of Patients with Type 2 Diabetes Mellitus Waiting for Selective Operations

SHAO Zhi-ge, YUAN Qun, WEI Ya-ping, DING Kang-yu, SHENG Li
(Department of Ndocrinology, Changzhou TCM Hospital(Changzhou Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine), Changzhou 213003, China)

Objective To investigate the insulin cognition of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) waiting for selective operations. Methods A total of 230 inpatients with type 2 diabetes mellitus were investigated, including 124 patients with improper insulin cognition (Group Improper Cognition, GIC) and 106 patients with proper insulin cognition (Group Proper Cognition, GPC) as control. Results 54% inpatients with type 2 diabetes mellitus treated with oral antidiabetic drugs (OAD) had improper insulin cognition. GIC had higher HbA1c% (8.26±1.56 vs 7.68±1.55, P=0.005), more time of preoperative preparation [(4.74±1.29) days vs (3.87±1.25) days, P=0.000], higher proportions of female [(85/124) vs (57/106), P=0.031], aged patients [(70/124) vs (45/106), P=0.047], lower educational level [(41/124) vs (20/106), P=0.023], rural inhabitant [(55/124) vs (31/106), P=0.026] and less previous insulin application [(21/124) vs (36/106), P=0.005] than those of GPC. T2DM family history [(31/124) vs (34/106), P=0.298] and hypoglycemia occurrence [(18/124) vs (7/106), P=0.087] were not statistically significant between the two groups. Conclusions There were still 54% inpatients with type 2 diabetes mellitus treated with OAD having improper insulin cognition. They were of bad blood glucose control and needed more time to control blood glucose treated with insulin for preoperative preparation.

Diabetes Mellitus/Type 2; Insulin; Cognition; Preoperative Preparation

R587.1

B

1671-8194（2013）34-0028-03