经腹输卵管吻合术52例手术结局分析

苏瑞金

（南阳市卧龙区妇幼保健院妇产科，河南 南阳 473000）

经腹输卵管吻合术52例手术结局分析

苏瑞金

（南阳市卧龙区妇幼保健院妇产科，河南 南阳 473000）

目的 探讨输卵管结扎术后经腹行输卵管吻合术的方法和临床效果。方法 回顾分析52例输卵管吻合术的手术方法及术前、术后处理。结果 52例输卵管吻合术后，手术结局为复通率92.3%，复孕率86.5%。结论 手术成功的关键是方法正确，动作轻柔，对位准确，缝合精细，保留有效的输卵管长度，输卵管积水对手术失败的影响较大，术中防粘连药的使用及术后尽早通液，可提高复通及复孕率。

输卵管吻合；复通；复孕

输卵管原本是输送精卵的功能，各种原因引起的输卵管不同部位阻塞、粘连、积水等疾病可以通过宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜配合COOK导丝等方式综合治疗，但输卵管结扎术大多是将输卵管切断及断端结扎缝合，部分是压迫阻断法，使其彻底丧失输送精卵功能，输卵管吻合术是将已结扎并部分剪除损伤的输卵管重新修复建立功能的精细手术，经腹直视下行输卵管吻合术是临床上常用的手术方式之一。对于已行输卵管结扎术的妇女由于子女后天致残、死亡等原因，常行输卵管吻合术恢复其生育功能。我院自2009年7月至2011年7月共计行52例经腹直视下输卵管吻合术，所有病例均建立治疗档案并随访2年，随访结果为复通率达92.3%，复孕率达86.5%，现将临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经县级以上计划生育部门同意批准行输卵管吻合术的患者52例，年龄26-44岁，平均30.5岁，绝育时间1～16年，平均7.8年。夫妇身体健康，无原发性不孕病史，无手术禁忌证，现月经正常。结扎的方式有两种，一种为输卵管切断近端包埋法，一种为银夹压迫阻断法，其中输卵管峡部结扎44例，壶腹部8例。

1.2 术前准备工作

所有病例入院后均建立治疗档案，需要在门诊诊断室行白带常规，细菌性阴道病及宫颈管支原体，衣原体的检测，阴道分泌物微生物学送检及药敏试验，对于合并有阴道炎，支、衣原体感染或微生物学送检有明确致病菌的患者需进行治疗后，复查结果正常方可入院。选择在月经后入院，月经周期的第3～7天施术，术前完善各种常规化验及B超、ECG等诊断仪器检查。

1.3 手术步骤

所有患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉开始时即给予1次广谱抗生素静滴围手术期预防感染用药。麻醉达成后，先取膀胱截石位，外阴、阴道、宫颈常规消毒后，将消毒过的Foley管从宫颈口插入超过内口，导管气囊内注入5mL空气以防导管滑脱，导管另一端连接20mL注射器，注射器内有含亚甲蓝的生理盐水。再取平卧位，常规消毒铺巾后，取耻上横切口长约5～6cm，切除原手术瘢痕组织，依次开腹。探查盆腔情况，对于输卵管、卵巢周围有粘连者，先予以分离后提位输卵管出腹腔，检查输卵管形态及结扎部位，用2把微型组织钳提起输卵管瘢痕的两端，向浆膜下注入生理盐水，使浆膜层膨隆，11号锐刀平行方向切开浆膜层，暴露输卵管，游离周围浆膜层至输卵管瘢痕两端正常组织处，切除瘢痕组织约0.5～1.0cm，暴露出正常管腔粘膜，经伞端逆行插入硬膜外麻醉导管，导管经两断端处达宫角部做支架，术中助手以手指对捏轻柔固定支架以防滑脱[1]。固定好输卵管两吻合端后，用7-0无损伤快薇乔线缝合断端4针。第1针先缝合正上方12点处输卵管肌层，第2、3针分别缝合3点、9点处输卵管肌层，第2、3针缝合完毕后缝合线剪留3cm，经吻合口下方钳夹对侧缝合线线尾，牵拉线尾至同侧使吻合处输卵管旋转180°，使6点处断端至12点处，第4针缝合正上方6点处输卵管肌层，缝合完毕，使输卵管复位，剪除第2、3针多余缝合线。修剪吻合处输卵管浆膜层，用5-0无损伤快薇乔线间断缝合浆膜层3-4针。同法处理对侧输卵管。术中依据输卵管病损部位采取不同的吻合方法，包括40例峡部对峡部吻合术，3例峡部对壶腹部吻合术，1例峡部对间质部吻合术，8例壶腹部对壶腹部吻合术。另在术中发现结扎部位远端不同程度积水5例，2例积水严重，积水处输卵管组织较僵硬，均伴有不同程度的伞端粘连或闭锁，术中同时行伞端整形，积水引流术。吻合完成后，经宫腔留置Foley管均匀缓慢推入亚甲蓝生理盐水，直视下观察输卵管轻度膨隆后通畅性，所有病例均可见亚甲蓝溶液经伞端流出，对吻合口术有明显液体渗漏者，加强缝合浆膜层1～2针，再次通液无渗漏。术毕用生理盐水冲腹后，用3mL透明质酸钠凝胶均匀涂抹于输卵管吻合口处及其周围组织，然后依次关腹。

1.4 术后处理

输卵管的炎症是吻合术成功与否的主要影响因素。术后常规应用广谱抗生素5～7d，每日稀释络合碘棉球外阴擦洗2次，尽早下床活动，促进肠蠕动，减轻盆腔充血及粘连。术后第3、6天行输卵管通液术，第3天术后第1次通液无阻力或稍有阻力但液体无返流，则第6天继续行通液术；若第1次通液阻力较大或液体大量返流，且不可加压猛推，宜停止操作，放弃第6天的通液术，因过多的宫腔内压力传递至输卵管腔，存在吻口裂开的可能。无论术后通液表现如何，常规以后每次月经干净后3-7d行通液术，连续3个月经周期。通液用药配伍：生理盐水20mL，糜蛋白酶5mg，地塞木松5mg，硫酸庆大霉素8万U。术后避孕3个月，3个月后指导受孕，坚持每3～6个月随访1次，随访期限2年。

2 结 果

2.1 手术后2年手术结局见表1。

表1 手术部位及手术结局

2.2 复通情况分析

52例患者在术后1-3个月复通48例，4例连续3个月通液检查提示手术效果欠佳，该4例患者均在术后第6个月行子宫输卵管造影术证实输卵管阻塞不通，回顾分析档案资料及手术过程，其中2例为重度输卵管积水，伞端粘连伴组织僵硬，2例为结扎术后输卵管长度较短，吻合术后长度＜5cm。总复通率92.3%。

2.3 复孕情况分析

在坚持随访的2年当中，术后6个月内妊娠12例，6个月～1年内妊娠23例，1～2年内妊娠10例，已成功分娩40例，3例发生早孕自然流产，2例正在妊娠中，复孕率86.5%。在对3例复通的未孕的患者进行进一步检查中，发现2例年龄≥42岁，结扎时限较长，术后监测卵泡发育及排卵状况较差，考虑与年龄偏大，卵巢去势状态，卵泡发育不良及受内分泌激素影响子宫内膜容受性差有关，另1例为30岁，未孕原因与免疫因素有关。上述3例患者转生殖中心继续治疗。

3 讨 论

经腹直视下行输卵管吻合术亦有较高的复通率及复孕率，这与手术技巧密切相关。手术力求轻柔，需避免频繁用血管钳、组织钳等钳夹，挤压输卵管，其操作会损伤输卵管系膜、粘膜、管芯及大小血管。切忌用纱布擦拭吻合处渗血面，可用含有0.25%肝素的生理盐水不断冲洗手术野[1]，对出血面可用手指轻轻压迫，系膜血管出血可用5-0快薇乔线缝扎止血。切除输卵管瘢痕的长度要适中，要保留足够有效的输卵管长度，要保持伞端的完整形，对于输卵管积水伴伞端粘连闭锁，及时给予整形及积水引流。在峡部与壶腹部吻合时，需斜切峡部吻合面，使峡部与壶腹部的横截面相匹配。在缝合输卵管肌层时缝线尽量不要穿透粘膜层，吻合口尽量平整粘膜不外翻，缝合浆膜层时针数不可过多过密，打结不可过紧，以免输卵管在愈合生长过程中因活动受限形成扭曲或变形。

峡部与峡部的吻合术手术效果最好，与峡部的解剖有关，此处管腔近、远端管径相等，管腔小肌层厚，缺乏纤毛，层次清晰，出血少，手术易操作。壶腹部因管腔大，粘腹易外翻，且肌层薄，血管丰富较易出血，吻合较困难，复通率相对降低。

4例吻合术失败的病例当中，2例输卵管长度在吻合术后＜5cm，2例为重度输卵管积水，伞端不同程度粘连闭锁，积水输卵管部位组织较僵硬。正常输卵管长度8～14cm，在结扎术中过多剪除正常组织输卵管使吻合术后的输卵管有效长度缩短，其功能解剖失常，复通率低。一般长度在5m以上者复通及复孕率明显高于5m以下者[2]，建议计划生育工作者在进行输卵管结扎术时，从计划生育人文关怀角度考虑，选择在峡部无血管区结扎，切除输卵管长度1～1.5m为宜[3]，采用近端包埋技术，尽量保留输卵管长度。输卵管积水是慢性输卵管炎的常见类型，粘膜细胞的分泌液积在管腔内而形成，积水中含有微生物、碎屑和毒性物质，使积水处输卵管纤维化明显，纤毛运动功能差，即使在吻合术中已行积水引流及伞端整形术，术后炎症自身并未完全消退，影响持续存在，其潴留液体返流至吻合口处，造成组织粘连及梗阻，以致吻合术失败[4]。

透明质酸钠本身是人体及肤的构成之一，是人体内分布最广泛的一种酸性黏液，存在于结缔组织的基质中，具有良好的保湿作用。在术毕涂布于吻合吸其周围组织，在手术表面形成保护层，延迟纤维蛋白的聚合，具有防止粘连发生的作用[5]。吻合术后早期通液可以及时了解输卵管通畅情况，通液所用药物具有消炎，控制瘢痕增生的作用，亦有预防粘连清除输卵管远端凝血块的作用。术中透明质酸钠凝胶的使用及术后的通液处置具有良好的治疗诊断作用，为增加通畅度，提高复孕率起了良好的辅助作用。

在我国广大的基层医院，特别是尚未开展宫、腹腔镜的医院，良好的掌握吻合术手术技巧，做好术前、术后处理，连续对患者进行规范系统的随访指导，经腹直视下输卵管吻合术仍不失为一种良好的复孕技术。

[1] 傅才英,吴佩煜,翁霞云.妇产科手术学[M].2版,北京:人民甲医出版社,2007:441-446.

[2] 谭燕萍.输卵管吻合术103例临床分析[J].华厦医学,2007,20(2): 271-272.

[3] 赵玉沛.计划生育治疗常规[M].北京:人民卫生出版社,2013:27.

[4] 张颖,韩向君.输卵管因素原发不孕的研究进展[J].海南医学,2010, 21(2):40-41.

[5] 徐明英.透明质酸钠凝胶在预防妇科术后粘连的有效观察[J].中国当代医药,2012,19(36):63.

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1671-8194（2013）34-0075-02