2009～2012年剖宫产指征的变化趋势分析

陈美兰 施泳丽

（福建省福鼎市医院妇产科，福建 福鼎 355200）

2009～2012年剖宫产指征的变化趋势分析

陈美兰 施泳丽

（福建省福鼎市医院妇产科，福建 福鼎 355200）

目的 通过分析我院近4年来剖宫产手术指征构成比的变化趋势，为降低剖宫产率提供依据。 方法 通过查阅本院原始接生登记本，回顾分析2009～2012年在我院剖宫产分娩的7720例产妇的临床资料，按第一指征为剖宫产指征进行统计，总结分析，观察剖宫产率及剖宫产指征的变化趋势。结果 ①近4年平均剖宫产率29.46%，剖宫产率有下降趋势（从2009年的32.92%下降27.30%，P＜0.05）。②各剖宫产指征中前两年头盆不称处于第一位、胎儿窘迫为第二位、瘢痕子宫为第三位 ，后两年瘢痕子宫上升为第一位，头盆不称、胎儿窘迫已居第二，第三位。结论 虽然剖宫产率较其他地方低，但非医学指征剖宫产占6.86%，巨大儿剖宫产率占9.42%，第二次剖宫产率即瘢痕子宫仍高居榜首，应加强围产期保健，减少巨大儿的发生率，加强健康教育，提高孕产妇对剖宫产的科学知识，加强助产专业队伍的培训并积极推广产时适宜助产技术促进自然分娩，降低剖宫产率。

剖宫产率；指征；降低；措施

剖宫产率的高低是衡量一个国家和地区卫生状况和人口素质高低的重要指征。近20年来我国的剖宫产率迅速上升，80年代为15%左右，目前大多数医院统计数据为40%～70%，据报道，上海市三级综合医院的平均剖宫产率已达67.9%，上海市三级专科医院平均剖宫产率已达64.6%，二级综合医院低于二级专科医院，分别为54.4%和58.2%[1]。我国的剖宫产率已大大超过世界卫生组织制定的标准（15%），已成为严重的公共卫生问题。剖宫产是把双刃剑，过高的剖宫产率会使患者带来各种痛苦及并发症，后遗症；加重了社会及个人经济负担，限制不必要的剖宫产，是产科医师更是全社会的责任。

1 资料与方法

1.1 资料来源

查阅福鼎市医院2009～2012年原始接生登记本，回顾分析2009～2012年在我院剖宫产分娩的7720例产妇的临床资料，将剖宫产人数、剖宫产率、及其剖宫产指征（按第一指征为剖宫产指征）逐项进行统计分析。

1.2 方法

统计学方法采用χ2检验对各年剖宫产率进行分析，后续两两比较采用卡方分割，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 4年剖宫产率的变化

本院4年平均剖宫产率29.46%，2009年剖宫产率为32.92%，以后有逐年下降趋势。与2011年的27.30%相比，有显著性差异（P＜0.05）。见表1。

表1 2009～2012年剖宫产率的变化

2.2 剖宫产指征及其构成比

见表2。统计本资料中各年度主要剖宫产指征以第一指征为准。医学指征前5位依次为：瘢痕子宫、头盆不称、胎儿窘迫、臀位、巨大儿。

3 讨 论

3.1 剖宫产率：随着近年来剖宫产式的不断简化，手术切口由纵切口改为横切口，切口位置低不影响外观。医护人员手术技能的不断提高，各种现代监测方法的应用，以及麻醉、输血、抗感染技术的不断发展，使剖宫产手术的安全性得到大大提高的同时亦使剖宫产手术成为一种成熟的、易于推广的助产技术，得到医师、患者及社会的广泛认可[2]。剖宫产率上升在一段时间内使孕产妇和围生儿病死率明显下降，但上升到一定比例后再盲目提高剖宫产率，围生儿病死率并不随之下降。有学者认为、围生儿病死率在剖宫产率达到20%左右后未降低[3]。为此，我院领导高度重视产科的健康有序发展，广招人才，并送医师到省城医科大学附属医院、妇幼保健院进行规范化培训，严格执行医师三级查房制度，合理掌握剖宫产指征，使本院剖宫产率保持着低水平发展。

3.2 剖宫产指征

3.2.1 2011～2012年瘢痕子宫占据第一位置，2009年的瘢痕子宫仅236例，至2～3年后即2011年和2012年（相当于生第二胎的时候）则迅速升至413例和602例，毫无争议地跃居榜首，构成比由11.38%上升至26.88%，分析原因由于二次生育人员增多，高的剖宫产率也使得二次剖宫产增高，因瘢痕子宫分娩有子宫破裂的风险，加之医患关系紧张导致医患均不愿意承担风险，一次剖宫产永远剖宫产，使剖宫产率逐年上升。瘢痕子宫再次妊娠易造成胎盘粘连、前置胎盘、胎盘植入、产后出血等，剖宫产手术并发症多，手术难度高，因此必须严格掌握剖宫产手术指征。值得注意的是，瘢痕子宫是剖宫产的相对手术指征，剖宫产术后再次妊娠选择阴道分娩是可行的，符合试产条件者可在严密监护下阴道试产。据文献报道，前次为子宫下段横切口者，阴道分娩的子宫破裂的危险性为1%。亦有研究认为，有一次剖宫产的产妇阴道试产成功率高达80%-85%[4]。因此控制好“瘢痕子宫”剖宫产术是降低剖宫产率的关键因素，产前加强宣教，摒弃第一胎是剖的，第二胎就非剖不可的错误观念。

3.2.2 2009～2010年头盆不称居首位，2011～2012年头盆不称已居第二，且构成比明显下降，由24.07%降至19.55%，分析原因主要是通过加强孕期管理、做好临产宣教、加强临产监护、充分试产，力求做到既不盲目增加手术产率，又不延误治疗[5]。

3.2.3 胎儿窘迫占据第三、四位置，因胎儿窘迫为手术指征的构成比明显下降，由2010年的16.19%降至2012年的9.55%，说明因胎儿窘迫而行的剖宫产率仍是有可控的空间。目前产科学界对于胎儿窘迫的诊断尚未形成统一的标准，我院对胎儿窘迫存在有过度诊断的问题，我院实行胎心监护，为早期诊断胎儿窘迫提供了科学客观的指标，但也增加了不必要的剖宫产。有时仅凭一时的胎心率变化或羊水中度粪染、或单纯的胎儿电子监护异常而做出诊断，忽视了对胎儿、胎盘、羊水、脐带、母体等多种因素的综合分析，诊断为“胎儿窘迫”行剖宫产术的予产后APgar评分1分钟评分多数在7分以上，评分诊断胎儿窘迫与产后Apgar评分符合率只有4.08%，说明相当部分是不合理、是操之过急的的。胎儿窘迫诊断最好根据多项指标综合分析，力求做到既不盲目增加手术，又不延误治疗，这样以胎儿窘迫为指征的剖宫产率将会有所下降。

表2 2009-2012年剖宫产指征及其构成比[例（%）]

3.2.4 臀位占据第四、五位置，臀位指征放宽也是剖宫产上升的因素之一。现在孕期检查发现臀位一般不提倡膝胸卧位以纠正胎位，无形中增加臀位发生率。本院阴道臀助娩及臀牵引术2009～2012年仅54例，由于臀位分娩时并发症高于头位，一般情况下建议剖宫产来终止妊娠，臀位分娩确实存在脐带脱垂、后出头困难、胎臀上举等危险。由于年轻的一线医师难产接生技术尚不娴熟，在孕妇入院谈话时往往过份强调或暗示阴道臀牵引或臀助娩的危险性，孕妇及家属往往被动地选择剖宫产。但对第二胎单臀及完全臀先露已有明显宫缩，骨盆评5～6分、估计胎儿体质量≤3500g，宫口开3cm，已进入活跃期的孕妇，让其接受阴道试产，那么以臀位为指征的剖宫产率尚有下降的空间。

3.2.5 巨大儿仍占据重要位置。由于随着社会经济发展，营养过剩导致体质量增加，以巨大儿行剖宫产术的也增多。因此加强孕期检查，指导孕妇合理膳食、科学营养、适当运动，及时发现糖尿病，防止过期妊娠，合理控制胎儿体质量，减少巨大儿的发生，从而降低剖宫产率。2009～2012年构成比由12.64%下降至7.9%，可以看出合理控制胎儿体质量已逐年有成效，生个大胖儿子的错误观念还是有所改善。

3.2.6 社会因素：多以珍贵儿、初产妇为独生女，选择吉日和时辰、孕妇怕痛拒绝阴道试产，家属更是爱女心切，反正也就生一个，干脆选择“一剖了之”，也让无任何手术指征成为剖宫产率上升的重要原因。社会因素占平均总剖宫产率的6.86%，仍有可控的空间。

3.3 提高阴道自然分娩的措施

3.3.1 加强产前宣教，目前越来越多的孕产妇十分重视产检，本市已建立起完善的妇婴三合网，本院产科门诊已不再承担建立保健本的重任，建立零建卡制度，把更多的孕妇放在各自居住地所属的卫生院，建立福建居民孕产妇健康信息系统并联网，让基层妇幼人员也能跟踪检查及时反馈信息，大大发挥基层妇幼工作人员的力量，把宣教的重点放在基层卫生院，复检时在到本院再次宣教，发放宣传资料，同时增加剖宫产并发症内容包括产后出血、切口出血、愈合不良、新生儿损伤等资料。

3.3.2 提倡阴道自然分娩：助产士应对产妇与家属进行详细宣教，使其全面认识阴道分娩和剖宫产的优缺点。普及剖宫产的利弊如近期危害有：剖宫产产后出血是阴道分娩的2-3倍，包括腹腔切口出血、子宫切口延裂、血管破裂出血、术后伤口感染、邻近器官损伤、容易造成腹腔粘连、新生儿损害等。远期危害：如盆腔炎，月经不调，腹痛等，易产生子宫内膜异位症，不利于再次怀孕。可用图片展示腹部脂肪液化，腹部切口愈合不良等，提高孕产妇及家属对分娩的科学认识，摈弃对剖宫产术是实现母婴最佳途径这一错误认识，充分认识剖宫产的各种近远期并发症的发生率而转为选择自然分娩法。

3.3.3 重拾阴道助产技术：低位产钳、出口产钳、胎头达出口时的胎头吸引器是安全有效的阴道助产技术，现代产科医师必须掌握阴道助产技术和剖宫产技术，偏废一种均不是高水平的产科医师[6]。由于复杂的医疗环境和社会因素的影响，阴道助产技术的使用率越来越低。本文显示4年平均阴道助产率仅为0.254%。因此做好“传、帮、带”工作，提高年轻医师难产接生技术是非常必要的。

3.4 实施产房一体化管理制度

3.4.1 2011年9月我院全院各病区全面实施APN排班模式，由一个白班护士（即8-4班）负责6-8个床位所有的治疗与护理，但产前区和产后区没有完全分开，仍有一部分产妇挤占产前区的病床，由于产前区孕妇与产后区产妇同住一病区，产后新生儿的哭闹，家属的陪伴导致病区嘈杂喧闹，孕妇、产妇都不能得到充分的休息环境，尤其是准妈妈们精神相当疲惫更是大大的影响了产程的进展，而待产的时间越长、担忧的时间越多、恐惧紧张心理越突出，从而造成被动地选择剖宫产的几率也就相应增加。

3.4.2 2012年3月开始我院产科顺应“以人为本，以病人为中心”的医疗服务模式，对产科病区管理模式进行了改革，产房与产房病房区（即产前区）实施一体化管理，把产前病房与产房作为一个护理单元来管理，将产前区与产后区完全分开，配足人员，由助产士负责所有的助产及护理工作，同时在产房内配备两间产科专属手术室。实现这制度以来，助产士的护理工作职责进一步细化，分工准确到位，产房病房与待产室、产房的助产士分开排班，实行APN排班模式，并配足护理员负责产房、待产室的生活护理，由护士长统筹管理，这样使得助产士与准妈妈的接触和交流的机会更多更充足。

3.4.3 实施医疗人文关怀制度：本院有独一无二的慈济医疗人文文化，医院成立志愿者服务小组，让人文关爱服务成为每位员工的自觉行为，并贯穿在医疗服务的每一个细节中。她们用一颗颗充满爱心来抚慰焦虑又期盼的眼神，以减轻孕产妇疼痛。护理员生活上细心照顾给予孕产妇足够体力和精力，再加上助产人员耐心满足孕产妇不同需求，倾听临产妈妈的呼唤，大大增加医患之间的良好沟通，减少分娩过程中不必要的医疗干预，医从性也大大提高，使孕产妇能够舒适、安静、顺利地度过分娩过程，从而提高阴道自然分娩率。

3.5 为产科医护人员创造良好的条件，如医疗保险，人身保险等，医院应成为医护人员的坚强后盾，让产科医护人员无后顾之忧。

3.6 总之，剖宫产率的上升不是一个单纯的医疗问题，而是一个文化、社会、心理等综合因素的复杂问题。应正确合理掌握剖宫产指征，提高助产技术及服务水平，提高医务人员及孕产妇对剖宫产术后各种并发症及远期不良影响的认识。加强围产期保健，指导孕妇合理膳食，重视产程观察，同时加强孕期宣教，使孕妇及家属树立自然分娩的信心。减少巨大儿，减少无医学指征剖宫产，从而减少二次剖宫产，逐步降低剖宫产率。

[1] 纪若思,杜莉,秦敏,等.上海市剖宫产现状调查[J].中国妇幼保健, 2012.,27(30):4772-4773.

[2] 黄醒华.剖宫产现状与展望[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16 (5):259-261.

[3] 花嘉增.妇女保健新编[M].上海:复旦大学出版社,2007:158.

[4] 杨鹏.现代实用剖腹产术与产钳术(修订版)[M].北京:中国医药科技出版社,1999:137.

[5] 陈敦金.重视助产技术的应用合理降低剖宫产率[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(11):812-813.

[6] 黄醒华.对剖宫产术的思考[J].中国实用妇科与产科杂志,2003, 191(7):385-388.

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1671-8194（2013）34-0088-02