晋煤集团乳腺增生病中医辨证分型与高频超声的相关性调查研究

窦 云 郜志宏

（晋煤集团中医科，山西 晋城 3661372）

晋煤集团乳腺增生病中医辨证分型与高频超声的相关性调查研究

窦 云 郜志宏

（晋煤集团中医科，山西 晋城 3661372）

目的 探讨我地区乳腺增生病中医不同证型与高频超声表现的相关性，为治疗乳腺增生病寻求客观量化指标及疗效评价指标。方法 对我地区参加体检女职工1175名，从中筛选出547名乳腺增生患者进行辨证归类，分别分析各证型间的病变演变规律及超声表现特点，归纳出中医证侯与影像表现的微观内在联系。结果 三个证型之间，冲任失调型和痰瘀互结型发病年龄大多在41～50岁，肝郁气滞型发病年龄集中在31～40岁。痰瘀互结证与肝郁气滞证在症状、体征等中医宏观征象上均有显著性差异（P＜0.05）。肝郁气滞证以结构紊乱型改变为主，痰瘀互结型以结构紊乱型、低回声结节型和纤维腺瘤型为主，冲任失调型除以结构紊乱型多见，其囊性增生型与低回声结节型也较常见，三种证型中痰瘀互结型收缩期最大血流速度最大，阻力指数较高，与肝郁气滞证、冲任失调证比较有显著性差异P＜0.05。结论 乳腺增生病的中医辨证分型与高频超声表现有明显对应关系，根据痰瘀互结型与血流动力学的关系提示CDFI可能作为乳腺癌前病变的贯穿和监测指标，为开拓乳腺增生病的中医辨证思路和方法、丰富辨证理论体系提供了依据。

乳腺增生症；高频超声；中医辨证分型

由于近年来乳房疾病的发病率不断上升，乳房疾病对人体的危害越来越引起人们的重视和关注，乳腺增生病的发病率约占育龄妇女的40%，约占乳腺疾病的70%～78%，其高发年龄为30～47岁女性[1]。根据文献报道，乳腺增生病有1%～4%的癌变率。西医对乳腺增生病的诊断主要通过化学、物理学和病理学三个方面，用血清化学的方法测定垂体-性腺激素，组织化学的方法是测定乳腺组织的雌二醇和孕激素受体，[2-4]病理学的方法进行病理切片分析或针吸穿刺细胞学检查，物理学的方法有超声显像和乳腺X腺钼靶摄像仪，而超声技术检查由于其有较高的分辨率，而且操作简单，病人无痛苦、无损伤、无辐射可反复操作等优点，因此得到了广泛的应用。

西医对于此病的治疗方面多集中于激素制剂的运用，其不仅副作用较大，且疗效不确切。如对病变处进行局部切除，复发率较高，而且严重影响其美观。中医中药对乳腺疾病的治疗具有独特的优势和特色。如何能将无创的检查与副作用较少的中医中药相结合，更能符合现代人的治疗理念，完全体现全程绿色环保，我们能否在超声图像上搜索有关数据能体现中医辨证的客观化，是我们本文探讨的新方向，从而提供新的客观化依据在乳腺增生病监测指标、疗效评价等方面的方法，现将有关资料整理汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

依托本所属地区每年一次的全体女职工进行妇女病防癌筛查为契机，我科选取2012年2月1日至2012年3月1日共1175名女性，组织并发放自制调查表，此调查表经我科主任亲自制定，经中国中医科学院有关专家认定并多次修改后实施，根据体检显示共发现547名不同程度患乳腺增生病。调查年龄在20～55岁，乳腺增生病诊断均符合国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》ZY/T001.2-94相关规定，中医证型根据2002年中华中医外科学会乳腺专业委员会第八次会议通过的《乳腺增生病中医辨证分型标准》，其中肝郁气滞型304例，冲任失调型138例，痰瘀互结型105例。排除标准：妊娠期、哺乳期、严重月经紊乱或功能性子宫出血患者，已知的乳腺良恶性肿瘤及炎性疾病患者。

1.2 超声检查方法

采用我院彩超室高频超声，日立LOGLQ7型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7～10MHZ，深度为4～6cm。方法：患者取平卧位，双手向上充分伸展，使乳腺及腋窝充分暴露，探头直接扫描，以乳头为中心，分成四个象限，各个象限依次检查，不能遗漏乳腺边缘及腋窝淋巴结，主要观察各个象限的内部回声，结构是否紊乱，腺体是否增厚，结节大小。如有血流显示，检测血流信号Vmas、RI等量化指标。

1.3 主要检测指标

①不同辨证分型患者在年龄、病程及主要症状、体征的变化差异。②不同辨证分型乳腺增生病肿块血流动力学，收缩期最高流速（Vmax）和阻力指数（RI）。③不同辨证分型乳腺增生病腺体病理类型分布情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS13.0统计软件处理，计数资料行χ2检验，计量资料方差分析或秩和检验，P≤0.05为差异具有显著性。

2 结 果

2.1 乳腺增生病患者不同证型中年龄、主要症状、体征的变化差异，见表1。

表1 乳腺增生病不同证型发病年龄分布表

根据表1显示：三个证型之间，冲任失调型和痰瘀互结型发病年龄在41～50岁之间，分别是78例（占74.28%）和66例（占47.82%）。肝郁气滞型发病年龄在31～40岁之间，152例（占50%）。见表2。

表2 乳腺增生病不同证型发病病程时间分布表

表2显示：痰瘀互结型病程在52.46个月，痰瘀互结型在31.44个月，肝郁气滞在35.08个月。根据调查表显示：痰瘀互结证与肝郁气滞证在症状、体征等中宏观征象上均有显著性差异（P＜0.05）。痰瘀互结型与肝郁气滞型、冲任失调型在乳房疼痛与月经的关系、疼痛的性质、肿块的形态、质地有显著差异。（P＜0.05）。肝郁气滞型疼痛与月经关系密切（占90%），胀痛为主（占76.7%），肿块多为结节性，质地较软（占66.7%）。痰瘀互结型疼痛多与月经关系次之（占63%），刺痛、隐痛为主，（占65.8%），肿块多为片块为主，质地多为韧性较硬。（占60%）。冲任失调型疼痛多与月经关系不甚（占56%），闷痛、隐痛为主，（63.3%）肿块多为片块为主，质地多为韧性不硬（56%）。单纯性乳腺增生以结构紊乱型为主（占73%），低回声结节型大多数结节位置位于左或右外上象限（占66%），腺体均为均匀增厚型，血流信号显示率（9.32%）。

2.2 乳腺增生病不同证型患者腺体类型分析，见表3。

表3 乳腺增生病不同分型患者腺体病理类型比较

从表3可见肝郁气滞证以结构紊乱型改变为主，（222例，占73.02%），其余类型所占比例较少。痰瘀互结型以结构紊乱型、低回声结节型和纤维腺瘤型为主，分别为85例（61.59%）31例（22.46%）14例（10.14%）。导管扩张型及囊性增生型为少见。冲任失调型除以结构紊乱型多见46例（43.80%）为主，其囊性增生型与低回声结节型也较常见，分别为20例（19.04%）21例（20.00%）。

2.3 乳腺增生病中不同证型患者血流信号显示率分布表，见表4。

表4 乳腺增生病种不同证型患者血流信号显示

结果表明，三种证型中痰瘀互结证收缩期最大血流速度最大，阻力指数较高，与肝郁气滞证、冲任失调证比较有显著性差异（P＜0.05）。

3 讨 论

西医对于乳腺增生病的诊断主要通过化学、物理学和病理学三个方面，用血清化学的方法测定垂体-性腺激素，组织化学的方法测定乳腺组织的雌二醇和孕激素受体，病理学的方法进行病理切片分析或针吸穿刺细胞学检查，物理学的方法有超声显像和乳腺X腺钼靶摄像仪，而超声技术检查由于其有较高的分辨率，而且操作简单，病人无痛苦、无损伤、无辐射可反复操作等优点，因此得到了广泛的应用。

对于乳腺增生病的治疗西医只是辩其病，由于病因是性激素紊乱，所以多采用三苯氧胺或类似的激素制剂，因其副作用较大，而且疗效不确切，并且可能再次导致已经紊乱的内分泌功能更加紊乱。过去有人曾主张对病变部位进行局部手术切除，但常常有不必要的损伤，严重影响美观，故不宜为患者所接受。

中医对乳腺增生病的治疗有独到之处，除辩其病外，更讲究辩其证，过去的辨证局限于望闻问切，但随现代技术的进步，逐步发展为微观辨证，在统一分型标准的前提下，从微观角度获得的信息统一临床的辨证分型，从而进行治疗，这将有利于中药的疗效评价及临床指导用药。

从上述研究得出，本地区乳腺增生病的发病率在46%，与文献报道大径相同，但发病年龄有提前之趋势，文献报道为高发年龄30～47岁，我地区高发年龄为31～45岁，较报道的提前，可能与本地区经济条件比较优越有关。中医证型中肝郁气滞最为常见。多见于31～40岁左右女性，考虑与肝气不畅有关，但尚处在无形之气阶段。痰瘀互结型以41～50岁多见，可能与中年女性工作事业、生活环境压力过大有关，病变演变开始从无形之气逐渐变为有形之物。50岁以上以冲任失调型多见，冲任失调型以肝肾亏虚有关，天癸将绝。

中医辨证分型由早期的肝郁气滞到后来的痰瘀互结、冲任失调，其变化过程与超声所见是一致的。《疡科心得集》云：“乳中结核，何不责阳明而责肝，以阳明胃土，最畏肝木，肝气有所不舒，胃见木之郁，唯恐来克。伏而不扬，肝气不舒，而硬肿之形成……”强调乳腺增生病与肝气郁结有关，肝郁气滞型临床表现以乳房胀痛为主，且与月经、情绪变化有关。肝郁气滞是本病的初始阶段，气为无形之物，故此型超声表现为结构紊乱和低回声结节为多见。

根据经络流经路线，女子乳头为厥阴肝经所主，乳房为阳明胃经所属，而脾胃相表里，气滞日久，横逆犯脾，脾伤则痰浊内生，气血周流失度，则瘀血凝滞，痰瘀互结，经络阻滞，结聚乳房而成乳癖。痰瘀互结型是肝郁气滞型发展而来，在病理演变过程中属于气滞型的进一步发展，至此阶段，无形之气已转化为有形之物，故此期体征多为肿块型，质地相对较硬，超声表现为结节性肿块为主，从表中可见纤维腺瘤型在此期为多见，在肝郁气滞和冲任失调中较少见，这可能是痰瘀互结型的一个特点。说明痰瘀互结型可能形成有形的肿块。

《外科医案汇编》阐明了肾和冲任在乳腺增生病发病上的重要影响，肾虚、冲任失调、则气滞血瘀，积聚在乳房而成乳癖。《内经》中云“女子七岁，肾气盛，齿更发长，天癸至……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”老年女性天癸将竭，肝肾亏虚，肝木失养，故临床疼痛症状较轻，多伴有头晕耳鸣，腰膝酸软、月经失调等。

本研究中根据表4中得出，超声血流动力学指标可反应痰瘀互结型患者收缩期Vmas和RI与其他两种证型患者比较有显著差异，提示乳腺增生病的中医证型与血流信号有密切关系，以往文献显示，血流信号显示率出现频率增高，Vmas和RI增大，Vmas≥20cm/s和RI≥0.7可作为鉴别良、恶性肿瘤的阳性标志[5]，本研究从表4中得出，发现2例患者RI显示均超过0.756，Vmas为20.897cm/s，经随访得知，2例患者已行手术切除，病理显示均为乳腺癌浸润性导管癌，未发现相应淋巴结转移情况。可认为在547名乳腺增生患者中乳腺癌发生率为3%，与以往文献报道一致。可见乳腺增生病血流动力学的改变能反应出乳腺增生病的病机演变程度，是建立乳腺增生病中医辨证微观指标的创新型研究，痰瘀互结型与血流动力学的关系提示CDFI可能作为乳腺癌前病变的贯穿和监测指标，为开拓乳腺增生病的中医辨证思路和方法、丰富辨证理论体系提供了依据。但由于例数较少，样本的代表性极有可能影响到其他因素的差异，有待于进一步开展多中心、大样本的定量化研究。

从乳腺增生病的中医辨证分型、临床症状、体征分布，可以看出本病是按照从气滞到痰凝血瘀，从无形到有形的规律演变，而肾虚、冲任失调则是病机的核心，超声表现看出是有轻度结构紊乱到低回声结节、囊性结节、增生性结节、纤维腺瘤病变演变发展规律。而结构紊乱是贯穿整个病程始终，说明乳腺结构紊乱为乳腺增生病的常见表现。通过研究发现乳腺增生病的中医证型规律与现代医学的病理演变过程是有内在联系的，其病理演变过程与超声所见是一致的，这对指导临床用药很有意义。如果对临床上出现了囊肿、低回声结节、纤维腺瘤等超声表现的患者治疗时可加用活血化瘀、化痰散结、软坚消瘤的方药，对于伴有腰酸耳鸣的导管扩张的患者，可用补肝肾、调冲任的方法，在辨证的基础上贯穿酌情使用疏肝理气药物，将有助于提高临床用药的靶向性和合理性。更有利于控制病情的发展和变化，减少乳腺恶性事件的发生。

[1] 陈志斌,孟菊萍,韩永彬,等.中西医结合治疗乳腺增生症360例[J].中国中西医结合杂志,2003,9(5):402.

[2] 楼丽华,沃兴德,陈英,等.乳腺纤维囊性病性激素周期节律的变化[J].中华内分泌代谢杂志,1996,12(4):215.

[3] 沃兴德,楼丽华,李万里,等.乳腺康对乳腺增生病患者垂体-性腺激素周期节律的影响[J].中国中西医杂志,1996,16(10):602.

[4] Toth J,De Sombre ER,Greene GJ.Immunhisrochemical anal ysis of estrogen and progesterone receptor in benign breast disease[J]. Zentralbl Pathol,1991,137(3):227.

[5] 皱淑丽,宋爱莉,焦健,等.不同中医辨证分型乳腺增生病患者的彩色多普勒超声表现及分析.山东医药,2011,51(19):89-90.

R737.9

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1671-8194（2013）34-0222-03