X 线透视下经鼻肠梗阻减压导管置入治疗术后早期小肠梗阻的疗效分析

王志伟 李晓光 石海峰 潘杰 杨宁 金征宇

术后早期小肠梗阻(early postoperative small bowel obstruction，EPSBO)是指在术后30 d 之内出现的小肠梗阻［1］，在下腹部及盆腔手术后容易发生［2］。EPSBO 在临床上并不少见，严重影响患者的生活质量，处理不及时会延长患者住院时间，增加患者死亡率［3-4］。

对于术后小肠梗阻，多数学者提倡早期通过胃肠减压管置入进行保守治疗，避免二次手术治疗［4-10］。但这些报道多针对手术后远期造成的肠梗阻，而不是EPSBO［5-10］，并且这些报道的胃肠减压管多在内镜引导下置入［7-10］。而以往透视下直接将胃肠减压管通过幽门置入小肠，操作较困难，往往会造成操作时间长、患者耐受性差、接受X 射线剂量较大的影响，文献中较少使用这种方法。而笔者采用交换技术经鼻置入肠梗阻导管，取得了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

1.资料:回顾性查阅我院2009 年4 月至2012 年5 月外科手术患者住院病历，共有42 例患者因EPSBO 而行透视下小肠梗阻导管置入术。EPSBO由术后临床表现及腹部X 线平片诊断(图1)。这些患者发生EPSBO 后均先行胃管减压，效果不理想后行肠梗阻导管置入术。所有患者均无肠道绞窄缺血坏死等置管禁忌证，术前与患者及家属签写置管手术同意书。所用小肠梗阻导管(大连Create Medic公司)外径16 F，长度3 m，尖端有前后球囊。导管同时配备一根直径1.24 mm，长3.5 m 的超硬导丝。

2.操作过程:肠梗阻导管由经验丰富的介入医师在血管造影室放置。患者平卧位，接心电、血压、血氧监护。先使用利多卡因行鼻咽部表面麻醉，由260 cm，0. 035 in (1 in = 2. 54 cm)导引导丝(Radiofocus M，日本Terumo 公司)引导5 F 单弯椎动脉造影导管(美国Cordis 公司)经鼻咽进入胃内，撤去导丝，经导管注入对比剂，旋转血管造影机X线管位置显示幽门位置，据此指导导引导丝借助造影导管通过幽门进入十二指肠(图2)。然后撤去造影导管，由导丝引导置入10 F 肠内营养管至近段空肠(图3)。撤去导引导丝，经营养管置入超硬导丝至空肠内，最后撤去营养管，由超硬导丝引导置入小肠梗阻导管(图4)。必要时变换患者体位(如右侧位)，以利于肠梗阻导管推送。小肠梗阻导管至少要放入近段空肠，导管到位后，撤去超硬导丝，将前球囊注入15～20 ml 蒸馏水(图5)。记录每一位患者的操作时间和X 射线曝光时间。

小肠梗阻导管置入后，监测患者每日引流量，根据临床情况复查腹部平片观察导管位置和肠梗阻缓解情况(图6)。当患者临床症状完全缓解后即可拔出梗阻导管。

技术成功定义为小肠梗阻导管放置到近段小肠，越过Treitz 韧带。临床成功定义为小肠梗阻导管置入后临床梗阻症状完全缓解，不需其他治疗。

图1 卵巢术后发生EPSBO，尽管已行鼻胃管减压，但腹平片仍可见小肠弥漫扩张 图2 透视下导引导丝越过幽门进入空肠 图3 撤去造影导管，由导丝引导置入营养管 图4 由营养高交换置入超硬导丝 图5 撤去超硬导丝，导管位置良好 图6 腹平片检查示EPSBO 完全恢复

结 果

1.一般情况:42 例患者中，23 例为男性，19 例为女性，平均年龄(58.0 ±17.9)岁。手术方式分别为结直肠手术(20 例)，子宫双附件手术(10 例)，膀胱手术(4 例)，肾切除术(4 例)，疝修补术(2 例)和小肠粘连松解术(2 例)。手术后至小肠梗阻发生的时间间隔为5～28 d，中位时间为13 d。

2.导管放置情况:所有患者小肠梗阻导管均放置到近段空肠，技术成功率为100%。平均操作时间为(24.4 ±6.6)min(9.4～39.5 min)，平均X 射线曝光时间为(15.0 ±5.8)min(7.4～22.9 min)。

3.临床症状:39 例患者在肠梗阻导管置入后3 d内临床症状明显好转，其他3 例患者症状缓解不明显而行手术治疗。症状缓解的39 例患者在放置后的5～16 d，中位时间10 d 后症状完全缓解而拔掉肠梗阻导管，但其中4 例在拔出肠梗阻导管后10 d内再次出现小肠梗阻，CT 检查发现2 例患者分别存在小肠和横结肠肿瘤而行手术治疗;另2 例未发现明确病变，仍考虑为粘连所致肠梗阻，而再次行肠梗阻导管置入术，1 例8 d 后症状完全缓解，另1 例症状缓解不明显接受手术治疗。最终36 例患者(86%)取得临床成功，这些患者在平均随访的7 个月内无肠梗阻发生(图1～6)。10 例患者在放置小肠梗阻导管的过程中发生鼻出血，保守治疗好转，无其他并发症发生。

讨 论

EPSBO 是腹部术后常见的并发症，术后腹腔的炎症与粘连是其发生的主要原因。Sajja 和Schein［1］将EPSBO 定义为术后30 d 之内发生肠梗阻。在本项研究中42 例患者出现肠梗阻的时间为术后5～28 d。

对于EPSBO 目前不提倡早期手术治疗，因其容易造成患者腹部感染、窦道形成、切口不愈合等并发症，死亡率较高［1］。所以，对这些患者尽量采用保守治疗。以往鼻胃管置入是最常用的保守治疗手段。但当患者的幽门功能完全时，鼻胃管不能有效对小肠进行减压。自1933 年Wangsteen 首次使用长导管对梗阻小肠进行减压取得良好效果后，这种长导管减压法逐渐被临床接受［14-17］。有文献证实，使用长导管对小肠进行减压效果优于鼻胃管置入［18-19］。

但直接将长导管经过幽门放入空肠并不容易，尤其是在透视引导下操作。Jeong 等［7］对78 例患者在透视下直接行小肠导管置入术，其中只有60 例(77%)患者导管能够通过幽门进入小肠。目前多数小肠导管都是在内镜引导下配合透视置入［8-10］，Gowen 等［9］报道内镜引导下小肠导管置入术的成功率为90%。但内镜引导下小肠梗阻导管置入多是经口置入，易引起患者不适［20］。Sato 等［21］使用经鼻内镜(外径5.9 mm)引导置入小肠导管，大部分患者可耐受这项操作，但有2 例(13%)患者因鼻腔狭窄而操作失败。

而在本研究中笔者采用交换技术在透视下置入小肠梗阻导管。之所以采用交换技术，主要考虑到超硬导丝选择性差，直接用其通过幽门较困难，所以首先使用导引导丝在造影导管的协助下越过幽门进入小肠。由于超硬导丝较粗不能通过造影导管，笔者采用10 F 小肠营养管作为交换导管将超硬导丝引入小肠，这样再置入小肠梗阻导管技术成功率较高。

在小肠梗阻导管置入术前先行鼻胃管减压非常重要，这主要是因为较大的胃腔会减弱导丝导管系统的支撑力，造成置管困难;同时，胃腔内容物较多时，置管过程中引起患者咽部不适会呕吐大量液体，容易造成误吸。另外，有部分患者EPSBO 经单纯鼻胃管引流即可到达小肠减压的效果，不需进一步行小肠置管。所以，对EPSBO 的患者均先行鼻胃管减压，胃不扩张后，小肠减压效果不理想时再行小肠梗阻导管置入术，可以提高置管成功率，减少术中并发症的发生。

置管过程中需要患者的体位配合，如果患者的胃腔对导丝导管系统的支撑力不足时，可让患者右侧卧位，有利于导丝导管向前输送。另外，导管旋转前进时，其轴向支撑力会加强，有利于其向前输送。

采用这些措施后，置管的成功率会大大提高，本组患者的置管成功率为100%。同时大部分患者在置管术后3 d 内症状明显改善，86%的患者症状完全缓解，无需进一步治疗，并且无严重并发症，这与文献报道联合内镜与透视下操作时间相似［7-10］。

对于置管后小肠梗阻症状缓解不明显的患者，应考虑其他治疗手段，如外科手术等，避免肠道梗阻时间过长造成肠坏死。同时，也要注意到虽然术后炎症与粘连是EPSBO 的主要病因，但也要警惕其他原因造成的EPSBO，本组中就有2 例患者术后发现分别存在小肠和横结肠肿瘤，而行妇科手术前并未发现。

总之，对于EPSBO 的患者，若无肠坏死等禁忌证，单纯鼻胃管减压效果不理想时，可置入小肠减压管，采用交换技术在透视下置入肠梗阻导管技术成功率高，临床效果满意。

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