脊柱肿瘤术前靶动脉栓塞的临床价值

欧阳强 董伟华 范国平

脊柱肿瘤的治疗目前仍以外科手术为主，由于受侵器官本身及周围组织器官解剖结构复杂、位置深在、肿瘤体积较大、外科手术失血过多和手术视野不清等诸多因素，往往不能全部切除肿瘤而限制了手术治疗。脊柱肿瘤术前供养动脉栓塞的应用无疑为骨科医生解决这一难题提供了一种有价值的方法。笔者分析了1994 至2010 年的一组108 例术前行动脉造影和栓塞的脊柱肿瘤患者资料，以便总结经验，进一步提高此项技术的临床应用价值。

对象与方法

1.对象:108 例脊柱肿瘤患者，其中男66 例，女42 例。年龄为10～81 岁，平均年龄为44 岁。对其进行术前动脉造影，将符合行术前栓塞的97 例患者纳入术前栓塞组;将不符合行术前栓塞标准的11 例患者及52 例同期进行肿瘤手术切除的患者，共63例纳入术前非栓塞组。108 例脊柱肿瘤患者不同类型肿瘤的分布情况见表1。

2.方法:(1)术前栓塞组:采用Seldinger 法穿刺股动脉，对于颈段和上胸段(T1～T3)脊柱肿瘤患者接受术前栓塞时，先行升主动脉造影，对比剂注射流率为18 ml/s，总量为36 ml;根据显影情况选择性行椎动脉、颈升动脉、颈深动脉、甲状颈干、肋颈干或肋间动脉造影。余胸椎和腰椎肿瘤患者先行降主动脉或腹主动脉造影，对比剂注射流率为15 ml/s，总量为30 ml;然后分别行椎体对应层面和上下层面的双侧肋间动脉或腰动脉造影。骶椎肿瘤患者先于腹主动脉分叉处造影，对比剂注射流率为12 ml/s，总量为36 ml;再根据显影情况选择性行髂内动脉、骶正中动脉或腰动脉造影。导管为Pigtail 管、Cobra 管和RLG 管，对比剂为欧乃派克或优维显(加生理盐水稀释至50%)，栓塞物质为直径1 mm 的明胶海绵颗粒、PVA 颗粒(直径250～700 μm)或钢圈。栓塞后1～7 d 进行手术。(2)术前未栓塞组:术前常规处理，未进行术前栓塞，只进行常规手术。

表1 不同病理类型的脊柱肿瘤患者术前不同造影部位的分布(例数)

3.统计学分析方法:应用SPSS 13.0 统计软件进行数据分析，术前栓塞组和未栓塞组术中估计出血量(estimated blood loss，EBL)的差异，采用t检验。

结 果

1.不同部位肿瘤的栓塞情况:11 例颈椎肿瘤由同侧或双侧椎动脉供血，未行栓塞，术中EBL 为2000～4000 ml。2 例动脉瘤样骨囊肿和3 例血管瘤患者，由颈升动脉供血，用钢圈栓塞满意，术中EBL为800～1100 ml;1 例C1成骨细胞瘤患者，由同侧椎动脉供血，用可脱球囊栓塞满意，术中EBL 为1200 ml;1 例C7血管外皮细胞瘤患者，由甲状颈干供血，采用PVA 颗粒栓塞，术中EBL 为1000 ml;79 例胸腰椎肿瘤患者，由双侧肋间动脉或腰动脉供血，数目1～7 支不等，依次将供血动脉栓塞(图1，2);11 例骶椎肿瘤的供血动脉为单侧或双侧髂内动脉、腰动脉及骶正中动脉，均逐支予以栓塞。97 例患者共栓塞134 支血管，其中颈升动脉2 支，甲状颈干1 支，椎动脉1 支，肋间动脉54 支，腰动脉43 支，髂内动脉28 支，骶正中动脉5 支。以术前栓塞后造影显示肿瘤染色较栓塞前减少75%作为栓塞有效，则本组97 例行栓塞者均达到或超过这一指标(图3，4)。

2.术中出血量:未行术前栓塞组63 例脊柱肿瘤患者(包括本组行术前造影但未行栓塞的11 例颈椎肿瘤者)术中EBL 为1400～6000 ml，平均2360 ml;行术前栓塞组97 例脊柱肿瘤患者中成功行栓塞患者91 例(另6 例为转移瘤伴其他脏器转移而放弃手术)，术中EBL 为300～3000 ml，平均为1240 ml;两组差异有统计学意义(P＜0.01)。有23 例为栓塞后4～7 d 手术，术中EBL 平均为1580 ml，其余68 例栓塞后1～3d 手术，术中EBL 平均为1055 ml;两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

3.手术方式:63 例未行栓塞者，10 例全切除，15 例次全切除，32 例部分切除，6 例因术中出血凶猛而被迫终止手术;91 例栓塞后手术者，35 例全切除，46 例次全切，10 例部分切除。91 例行术前栓塞患者均未出现严重并发症。

讨 论

脊柱肿瘤的术前选择性动脉栓塞(SAE)因能显著减少术中出血量，从而可以降低手术危险性及缩短手术时间，为手术根治创造条件。对晚期患者也是重要的姑息治疗方法之一。

脊柱肿瘤术前栓塞能减少术中出血，将EBL 控制在1100～187l ml［3-5］。本研究中，91 例成功行栓塞者术中的EBL 为300～3000 ml，平均1240 ml。目前认为术中出血量多少主要与术前栓塞是否彻底、使用的栓塞剂及手术间隔的时间长短有关。明胶海绵可在7～21 d 内经蛋白分解酶途径降解并吸收，有研究显示血管内血栓可在24 h 内溶解，所以明胶海绵栓塞后1 d 内进行手术比较合适;钢圈和PVA 颗粒栓塞后的手术时机也不宜超过3 d，以尽可能避免侧支循环的形成［6］。PVA 颗粒本身的大小并不影响术中的出血量［7］。Berkefeld 等［8］报道单独应用钢圈并不能显著降低EBL，本研究单独应用钢圈只有5 例，尚难得出相关结论;理论上因其只能阻断较粗大血管，不应单独应用钢圈。

图1，2 胸腰椎肿瘤患者供血动脉栓塞造影图像。图1 为右侧第8 肋间动脉造影，可见明显肿瘤血管与肿瘤染色;图2 为明胶海绵颗粒栓塞后，肿瘤染色完全消失，次日手术，术中出血1000 ml 图3，4 胸腰椎肿瘤患者栓塞后动脉造影图像。图3 为左侧髂内动脉造影，显示骶椎病灶主要由髂内动脉供血，肿瘤染色明显;图4 为PVA 颗粒超选择供血动脉栓塞，示肿瘤染色完全消失，次日手术，术中失血900 ml

晚期肿瘤在失去手术机会后采用化疗、放疗或糖皮质激素治疗，若结合SAE，可阻止肿瘤生长和缩小肿瘤体积，减轻脊髓压迫症状。O'Reilly 等［9］报道4 例脊柱转移瘤患者，其中3 例胸椎肿瘤患者已出现截瘫，经全身糖皮质激素治疗及放疗，症状减轻，用PVA 栓塞1～2 次后，4 例患者24 h 内神经症状都有改善，2 周后病情稳定，肌力逐渐恢复到Ⅲ级，39 个月可在帮助下行走。本研究6 例因多脏器转移而放弃手术的脊柱转移瘤患者，栓塞后患者腰痛症状均有不同程度减轻。

脊柱肿瘤的术前栓塞最重要的并发症是误栓所导致的脊髓梗死。最大的脊髓前根动脉又称Adamkiewicz 动脉，多起自T8～L4水平。在行椎体肿瘤栓塞前务必仔细观察各支动脉造影，若发现Adamkiewicz 动脉显影应注意避开，不能确保避开时，应放弃栓塞。Boushy 等［10］犬动物实验表明，直径200 μm 以上的微粒不能进入脊髓前动脉，所以PVA 颗粒直径采用300～500 μm 相对更安全，本研究2 例Adamkiewicz 动脉显影分别由T7和T11右侧肋间动脉供血，虽然亦有肿瘤染色病灶，但在安全和疗效之间，前者无疑更加重要。另外，颈椎和上胸椎的肿瘤患者术前栓塞更应谨慎，因为此处异位栓塞的后果显而易见。本研究18 例颈椎肿瘤患者7 例行术前栓塞，其余11 例主要由同侧或双侧椎动脉供血，未行栓塞。

总之，脊柱肿瘤的术前栓塞已积累了相当的病例和经验，多年的研究和应用表明，术前栓塞是安全和有效的，若加上其他方法如低温低压麻醉等［11］，则可更进一步减少EBL，使脊柱肿瘤的手术治疗达到一个新高度。

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