静脉血栓栓塞症的血管造影诊断与留置导管溶栓治疗

祖茂衡 张庆桥 徐浩 顾玉明 魏宁 许伟 崔艳峰

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)是近年来出现的新概念，它包括深静脉血栓形成(DVT)与肺动脉栓塞(PE)，深静脉血栓形成和肺动脉栓塞是一种疾病两个阶段的表现［1-3］。目前国内有关VTE 的大组病例报告较少。2008 年以来，我们对VTE 患者进行了完整的血管造影诊断与留置导管直接溶栓治疗，现将研究结果报道如下。

对象与方法

一、对象

2008 年1 月至2012 年8 月，徐州医学院附属医院介入科收治的下肢深静脉血栓形成患者645 例，其中男251 例，女性394 例，年龄20～84 岁，平均53.9 岁，因单侧或双侧下肢不同程度的肿胀并经超声检查诊断为下肢深静脉血栓，下肢肿胀发病时间在2 周内251 例，2～4 周内374 例，4 周至3 个月17 例，无下肢肿胀而直接表现为急性肺动脉栓塞3 例。全部患者均在血管造影前给予下肢彩色多普勒超声检查，部分患者于血管造影前给予胸部CT血管造影(CTA)患者。645 例患者均行肺动脉造影、下腔静脉造影和患侧髂股静脉造影。

二、方法

1.造影及溶栓方法:肺动脉造影采用经右侧颈静脉穿刺插管，首先将猪尾导管直接插至肺动脉主干，以15 ml/s 注射对比剂25～30 ml，观察有无肺动脉栓塞，而后将猪尾导管退至右房后插至健侧髂静脉行下腔静脉造影，观察下腔静脉内有无血栓。对肺动脉造影发现肺动脉栓塞的患者在下腔静脉造影后置入下腔静脉可回收滤器。下腔静脉滤器置入后再插入单弯导管至患侧髂股静脉内行血管造影，以了解下肢深静脉血栓的性质、范围。

在行肺动脉造影时常规给予心电图和血氧饱和度监测，对于血管造影明确为肺动脉栓塞患者，根据临床症状、血氧饱和度和栓塞的范围、程度进行危及生命风险性评估。风险性评估为高度危险和中度危险层者，将猪尾导管再次插入肺动脉主干或分支内，对位于肺动脉主干内的大块状血栓进行搅拌，并经导管注入尿激酶20 万～40 万U，保留导管于肺动脉内，包扎穿刺点与留置导管，患者返回病房后继续给予溶栓治疗。导管留置于肺动脉内3～14 d，平均6.9 d。导管留置于肺动脉期间定时给予抗凝和溶栓药物，每12 h 皮下注射低分子肝素5000 U，根据年龄、临床症状和血氧饱和度决定尿激酶用量，经导管推注尿激酶10 万～20 万U/次，每天推注2～4 次。尿激酶用量随年龄的增加而递减。

留置导管期间每48～72 h 复查造影并观察血栓溶解情况，持续使用溶栓药物至肺动脉内血栓完全溶解或大部分溶解。

肺动脉血栓完全或大部分溶解后，插入溶栓导管至股髂静脉内进行深静脉血栓溶栓治疗，溶栓药物与抗凝药物用法与剂量与肺动脉栓塞相同。待下肢血栓溶解后取出下腔静脉滤器，并给予华法林抗凝治疗1 年以上。

肺动脉造影未发现肺动脉栓塞患者，将猪尾导管插至健侧髂静脉内行下腔静脉造影，发现髂静脉血栓蔓延至下腔静脉时，即刻给予下腔静脉可回收滤器置入，而后经滤器将单弯导管插至患侧髂股静脉行血管造影，以明确髂股静脉血栓的范围和性质，继之经交换导丝将溶栓导管插入髂股静脉血栓远端，保留溶栓导管于髂股静脉血栓远心端，经溶栓导管定时高压推注尿激酶和皮下注射低分子肝素。每2～3 d 造影复查了解血栓溶解程度，根据血栓溶解的程度后退和调整溶栓导管的位置，直至髂静脉和下腔静脉内血栓完全溶解，取出滤器后给予抗凝治疗。

右侧髂股静脉血栓形成和左侧股静脉血栓形成而左侧髂静脉通畅者，放置下腔静脉滤器后，将溶栓导管插至患侧股静脉血栓远端内进行溶栓治疗，待血栓溶解后取出下腔静脉滤器并进行抗凝治疗。

血管造影显示左侧髂股静脉血栓形成而髂总静脉狭窄或闭塞时，不放置下腔静脉滤器，直接将溶栓导管插至左侧股静脉血栓远端给予溶栓治疗，待股髂静脉血栓完全溶解后，对狭窄或闭塞的左髂总静脉给予球囊扩张或血管内支架置入。

下肢静脉血栓蔓延至腘静脉、胫腓静脉和肌间静脉者，由于导管长度限制而未能到达腘静脉者，则增加经患侧足背静脉留置套管针，并于踝关节上方、膝关节下方使用止血带阻断浅静脉，在阻断浅静脉状态下静脉推注尿激酶10 万U/次，每12 h1 次。

本组患者使用的溶栓药物为尿激酶，尿激酶的用量以50 岁作为分界点，＜50 岁80 万U/d，50～岁60 万U/d，60～岁/40 万U/d，70～岁30 万U/d，≥80 岁20 万U/d;并分别以每6、8 或12 小时1 次，10 万～20 万U/次溶解于20 ml 生理盐水后用力推注。使用尿激酶溶栓期间常规使用低分子肝素行皮下注射，5000 U/次，2 次/d。

留置导管溶栓过程中，密切观察有无突发头痛、腰痛、四肢局限性胀痛和血尿，若出现上述症状和体征，即刻停止使用溶栓药与肝素，并给予头颅CT 和相应部位超声检查。另外密切观察留置导管处穿刺点有无出血。

2.疗效评价方法:根据中华医学会放射学分会介入学组制定的深静脉血栓形成介入治疗的专家共识对深静脉血栓介入治疗的评价标准，将留置导管溶栓治疗深静脉血栓形成的疗效划分为4 个等级:优、良、中、差［4］。

结 果

1.一般情况:645 例患者肺动脉造影检查发现肺动脉栓塞192 例，发生率为29.8%，为下肢和下腔静脉血栓脱落所致。肺动脉栓塞生命危险分层:轻危71 例(36.5%)，中危16 例(8.3%)，高危105 例(54.7%)。

2.尿激酶用量:尿激酶用量20 万～80 万U/d，总用量60 万～760 万U，平均336 万U。

3.肺动脉留置导管溶栓疗效:121 例患者行肺动脉留置导管溶栓，其中肺动脉血栓完全消失者28 例(23. 1%)，肺动脉血栓消失＞80% 者91 例(75.2%)，死亡2 例(1.7%)。

4. 下肢静脉血栓留置导管溶栓疗效:645 例VTE 患者中，急性期(2 周以内)251 例，亚急性期(2～4 周)374 例，慢性期(4 周以上)17 例。3 例超声及血管造影均未发现下肢深静脉血栓而出现肺动脉栓塞。导管留置于髂股静脉内4～19 d，平均11.7 d。625 例急性期和亚急性期患者中，经留置导管溶栓后有611 例疗效评价达到优和良(表1)。典型病例溶栓前后表现见图1～6。645 例患者中，共放置下腔静脉滤器343 支，回收332 例，9 例因高龄、2 例因肺栓塞死亡未回收，回收率为96.79%。

5.并发症与死亡:645 例患者在留置导管溶栓与抗凝治疗过程中，出血为最常见的并发症，出血部位包括留置导管鞘的穿刺点处16 例(2.4%)，肾周围出血4 例，血尿7 例，四肢肌肉与躯体皮下出血11 例。2 例高龄患者(分别为75 和79 岁)在溶栓治疗肺动脉栓塞时因右心功能衰竭死亡，病死率0.31%。

表1 下肢静脉血栓患者留置导管溶栓疗效(例数)

图1 女性，48 岁急性高危肺动脉栓塞患者肺动脉造影图像 图2 同一患者，经颈静脉留置导管溶栓10 d 造影图像，显示右肺动脉血栓完全溶解，左肺动脉血栓80%溶解

图3 女性，58 岁下肢深静脉血栓患者。左下肢肿胀3 周入院，经导管造影示左侧股静脉亚急性期血栓形成 图4 同一患者溶栓前造影示左侧股静脉血栓形成 图5 经颈静脉留置导管直接溶栓18 d，左髂股静脉血栓完全溶解 图6 同一患者，溶栓18 d 后左侧股静脉血栓完全溶解

讨 论

一、建立VTE 完整的血管造影诊断体系和一体化介入治疗的临床价值

深静脉血栓形成的血管造影诊断长期被认为是一种具有创伤性和高风险的诊断方法。由于技术和设备的局限性，如经皮穿刺血管插管技术，导管种类、下腔静脉滤器，以及非离子型对比剂和在数字减影血管造影(DSA)设备尚未问世之前，一次性完成肺动脉、下腔静脉和髂股静脉造影在众多医疗机构难以实施;又由于人们对深静脉血栓、下腔静脉血栓和肺动脉栓塞认识的不足，导致了将深静脉血栓形成和肺动脉栓塞作为相对独立的疾病去诊断和治疗。近年来国内外相继发表的肺动脉栓塞诊断指南［2-3］、深静脉血栓形成诊疗指南，深静脉血栓形成介入诊疗专家共识［4］等解决了上述问题。

近年来，随着医学影像学的快速发展，特别是介入放射学的突飞猛进，将深静脉血液栓形成和肺动脉栓塞视为一个疾病的两种表现形式，给予完整的血管造影和一体化介入诊疗已经成为现实。对深静脉血栓形成伴有急性肺动脉栓塞的患者而言，通过一个微小的穿刺点，插入一根纤细的导管，实现肺动脉造影、下腔静脉造影和患侧髂股静脉造影，同时经微小的穿刺点置入下腔静脉滤器，再将溶栓导管分别留置于肺动脉和患侧髂股静脉给予接触性溶栓，两个部位的血栓完全溶解后，取出滤器，撤除导管，痊愈出院，已经是一个十分容易实现的技术。一体化介入诊疗技术集血管造影诊断、溶栓治疗、下腔静脉滤器置入与回收、髂静脉球囊扩张和血管内支架置入、留置导管护理等多项介入操作技术的大成，可以在最短的时间内实现治疗上的序贯，特别是对急性高危层肺动脉栓塞患者而言，为抢救患者开辟了一条有效救治的快速通道，使用导管溶栓可以使急性高危肺动脉栓塞的病死率从30%下降到4%～8%［1］。开展此项技术需要具有独立病房，而介入病房的建立为此项新技术的实施提供了便利和保证。此项技术不仅可以满足患者的期望，更符合循证医学的观点和满足临床路径的建立。

下腔静脉造影作为VTE 完整的血管造影的组成部分，在VTE 的诊断和介入治疗中具有重要的价值。它不仅是下腔静脉滤器置入前不可缺少的程序之一，而且可以发现髂静脉血栓是否蔓延至下腔静脉内。由于下腔静脉内血栓的体积较大，一旦脱落，引起肺动脉栓塞的危险性大于髂股静脉血栓脱落。髂静脉血栓形成、蔓延至下腔静脉后，又增加了从股静脉途径放置下腔静脉滤器的难度和高风险性。在既往有关深静脉血栓诊断与治疗的相关文献中，较少提及下腔静脉血栓的诊断与处理，从而使下腔静脉血栓的诊断和治疗与肺动脉栓塞和下肢深静脉血栓的关系被忽视。因此，将下腔静脉造影作为VTE完整的血管造影的组成部分，可使VTE 的诊断和治疗更加完善。

二、肺动脉造影对肺动脉栓塞的诊断价值

20 世纪60 年代开始应用肺动脉造影诊断肺动脉栓塞。由于肺动脉造影为有创性检查，并需要一定的技术、设备和器械，使其在临床上的应用受到一定的限制。尽管如此，肺动脉造影的价值是肯定的，至今仍被认为是诊断肺动脉栓塞的“金标准”［2］，因为它能发现直径2 mm 以上的肺动脉栓塞。Stein等［5］在1111 例肺动脉造影中发现，阳性敏感度为98%～99%，阳性表现特异度为100%，675 例阴性者中假阴性仅4 例(0.6%)。20 世纪90 年代发展的快速扫描技术(螺旋和电子束CT)带来了肺动脉栓塞诊断的新时代，已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。螺旋和电子束CTA 在无创性诊断急、慢性肺动脉栓塞的重要价值是无可非议的。但是，对于临床出现下肢肿胀，且经超声检查明确为下肢深静脉血栓形成的患者，一旦出现高危肺动脉栓塞的临床症状和体征时，将肺动脉造影与溶栓治疗结合在一起进行，可以在最短的时间内给予溶栓治疗，可以减少因为进行肺动脉造影(CTPA)、D-二聚体、心脏肌钙蛋白T、脑利钠肽或氨基末端利钠肽前体(NTproBNP)等系列检查而花费的时间。

2008 年以来，笔者对645 例患者采用经颈静脉途径插管和保留溶栓导管治疗下肢深静脉血栓，在进行操作的过程中首先给予肺动脉造影检查，而后再给予下腔静脉造影和患侧髂股静脉造影。此操作程序中第一步给予肺动脉造影的价值在于:(1)能够在第一时间明确下肢深静脉血栓形成患者有无肺动脉栓塞的发生，并能够明确肺动脉栓塞的危险程度，能够明确肺动脉栓塞发生为自然发生而与导管操作或溶栓治疗无关。(2)目前国内鲜见表明深静脉血栓与肺动脉栓塞发生率之间关系的大组临床资料，本组资料客观统计了下肢深静脉血栓形成患者致肺动脉栓塞的发生率为29.77%。(3)能够对发现的肺动脉栓塞直接进行危险层次的评估和序贯性介入溶栓治疗VTE 提供可靠的依据。(4)能够为下腔静脉滤器置入提供有力的依据。

在深静脉血栓介入治疗的过程中给予肺动脉造影仅需要增加25～30 ml 的对比剂，而一次CTPA 使用的对比剂剂量为100～150 ml，就对比剂的用量而言，一次肺动脉造影使用的对比剂剂量明显少于一次CTPA 的剂量。尽管近年来有较多的学者提出，CTPA 诊断肺动脉栓塞时的无创性和高敏感性已向肺动脉造影提出挑战［6-8］，但CTPA 对于高危急性PE 患者而言，抢救性介入溶栓的时间和对比剂的使用剂量均有增加。Stein 等［5］对1111 肺动脉造影的安全性进行了前瞻性研究，表明在一定的临床环境中，将肺动脉造影作为诊断手段的危险性非常低，其临床应用价值是利大于弊的。

笔者的临床实践表明，将肺动脉造影作为VTE检查的一个不可缺少的组成部分，将造影诊断与溶栓治疗结合在一起进行，最大的受益者是高危肺动脉栓塞患者。因为肺动脉造影可以使诊断一步到位并进行及时治疗，而其他的影像学检查、实验室检查总是需要一定的时间才能完成，若等待这些影像学检查和实验室检查结果出来再行治疗，高位肺动脉栓塞患者可能会因此而失去最宝贵的抢救性治疗机会。

三、留置导管溶栓治疗肺动脉栓塞的临床价值

2010 年之前，国内外对肺栓塞的治疗存在着多种观点，有的学者主张抗凝治疗，有的学者主张溶栓治疗。在溶栓治疗的方法上又派生出静脉溶栓、经导管一次性溶栓和保留导管溶栓等多种方法。近年来国内外多学科制定了肺动脉栓塞诊断与治疗的指南，但是指南仅适用于非危险层的肺动脉栓塞患者。由于高危肺动脉栓塞可以严重影响患者的生命，在无溶栓治疗禁忌证的条件下，溶栓治疗应在尽可能快的时间内进行，尽管目前尚缺少大规模的临床对照性研究，但是导管溶栓能够明显降低高危层肺动脉栓塞的病死率，此已经成为无可争议的事实。

就导管直接溶栓而言，各医疗机构尚无统一的临床路径。近5 年来笔者使用留置导管直接溶栓治疗高、中危肺动脉栓塞121 例，除2 例高龄(＞75 岁)患者因右心功能衰竭死亡外，119 例患者经保留导管溶栓取得了血栓全部溶解，或两肺叶的20 个肺段中至少15 个肺段血流通畅，且血氧饱和度在非吸氧状态下＞97%。留置导管进行肺动脉栓塞的溶栓治疗的另一优点是能够通过反复的对照性造影检查，动态观察肺动脉栓塞溶栓效果直至达到临床效果满意为止(图1，2)。

在留置导管溶栓期间，笔者将血氧饱和度监测作为一个重要的观察指标。目前临床上广泛使用的心电、血压、呼吸和血氧饱和度监护仪不仅能够实时、动态观察患者的生命体征，而且能够根据心率、呼吸频率和血氧饱和度的数据判断溶栓效果，结合肺动脉造影图像，及时做出终止溶栓的决定。

四、留置导管溶栓治疗髂股静脉血栓形成的价值

中华医学会放射学分会介入学组制定的深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识中推荐的方法有7 种，对多种方法进行优化组合，以取得最佳的疗效是贯彻执行规范的目的。

采用导管直接溶栓治疗急性深静脉血栓已经成为DVT 介入治疗的一项新技术［9-11］，笔者采用经颈静脉途径插管的优点在于导管容易进入左侧髂股静脉内;在左侧髂静脉闭塞或存在严重狭窄的患者中，经右侧股静脉插管使造影导管和溶栓导管进入左侧髂静脉是困难的，因插管失败而无法实施插管溶栓的患者在临床上是经常发生的。将造影导管直接插入髂股静脉血栓内造影的另一优点是能够全面、客观、真实地显示血栓的范围和性质。即能够明确血栓为新鲜血栓、机化血栓或混合性血栓，能够客观判断左侧髂总静脉是否存在Cockett 综合征，还能够显示盆腔内侧支循环;而盆腔内侧支循环建立的丰富与否，又是决定Cockett 综合征是否需要进行球囊扩张或放置血管内支架的依据之一。笔者采用经颈静脉途径插管和留置导管直接溶栓的又一优点，是患者在治疗期间可以下床活动，生活可以自理，有利于减轻患者的精神负担，同时也明显减轻了因卧床而带来的护理工作量。

经颈静脉留置导管时应将溶栓导管尽可能地插至股静脉血栓远端，并从股静脉远端开始溶栓，2～3 d 造影复查观察溶栓效果，并根据造影复查结果调整溶栓导管位置，直至髂静脉或下腔静脉内血栓完全溶解。

留置导管直接溶栓对于急性和亚急性髂股静脉血栓形成的疗效是十分显著的，可以使新鲜血栓完全溶解，在复查血管造影时可见髂股静脉血流通畅，管壁光整(图6)。Patterson 等［12］指出，导管直接溶栓与全身抗凝相比，具有减少血栓数量、降低复发率和预防血栓后遗症的优点。从表1 可以看出，留置导管直接溶栓的疗效与血栓的临床分期直接相关，血栓形成的时间越短，使用留置导管直接溶栓的效果越好。影响髂股静脉溶栓治疗临床疗效评价的一个因素是Cockett 综合征。

经颈静脉留置溶栓导管的不足之处是由于导管的长度限制，对于身高＞165 cm 的患者溶栓，导管难以到达腘静脉。因此，对于腘静脉、胫静脉和下肢肌间静脉血栓形成的患者，需要通过足背静脉推注溶栓药以弥补其不足之处。

五、溶栓药物与剂量的选择

溶栓药物与剂量的选择直接关系到溶栓的效果、并发症的发生与医疗费用。在溶栓药物品种的选择上，笔者基于医疗费用的考虑而使用尿激酶作为一线药物。

在尿激酶的使用剂量上，国内外较多文献报告是根据体重计算溶栓药物剂量，笔者在临床实践中发现，70 岁以上的老年患者多合并有高血压、动脉硬化和脑血管病变，其自发性脑出血的概率高于青年人。本组资料显示，VTE 患者的平均年龄为53.9岁，故笔者以50 岁作为分界线，＜50 岁作为一个组，而50 岁以上每10 年即划分为一个组，实施50岁以上随着年龄的增加而逐渐减少溶栓药物剂的量用药方案，有力地避免了溶栓治疗期间脑出血的发生。

六、并发症的处理

尽管留置导管进行直接溶栓是十分安全的，但是在溶栓的过程中，使用抗凝和溶栓药物而发生出血并发症是难以避免的。本组患者颈静脉留置导管的穿刺点处出血以及血尿、皮下与肌肉间出血均有发生。但是，其发生率低于国外文献报告［13］。因此，在留置导管溶栓期间密切观察和询问病情变化是早期发现并发症的有力措施。一旦出现出血症状与体征，首先要停用溶栓和抗凝药物，并给予相应的处理。为防止下腔静脉滤器永久性置入可能发生移位、血栓形成和下腔静脉闭塞，本组患者中下腔静脉滤器的回收率达到96.79%。

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