Glubran-2 胶栓塞卵巢静脉治疗盆腔淤血综合征

苏浩波 顾建平 楼文胜 何旭 谢静燕 陈亮 陈国平 宋进华

施万印 汪涛 赵伯翔

盆腔淤血综合征(pelvic congestion syndrome，PCS)是一个以盆腔静脉曲张淤血为病理基础，以慢性盆腔疼痛(持续超过6 个月)为主要症状的临床综合征。尽管病因尚不明确，但是目前认为其病理生理学发生机制可能与卵巢静脉及盆腔静脉功能不全、血流逆流有密切关系。目前，介入栓塞术被认为是首选的非外科手术治疗方法，使用的栓塞材料包括弹簧圈、硬化剂、组织胶黏合剂等［1］。国内外文献较少报道使用胶体栓塞剂进行PCS 的治疗，笔者自2009 年以来采用Glubran-2 胶栓塞扩张返流的卵巢静脉及曲张的盆腔静脉治疗12 例PCS 患者，取得良好的疗效。现总结报告如下。

资料和方法

一、临床资料

回顾性分析我科2009 年1 月至2012 年6 月诊治的12 例PCS 患者的临床资料。年龄36～65 岁，中位年龄45.2 岁。所有患者均有生育史，其中3 胎1 例、2 胎6 例、1 胎5 例;4 例有输卵管结扎史，11 例有人工流产史。主要症状:持续下腹盆腔坠痛12 例(站立活动、月经期症状加重)，性交不适或疼痛4 例，月经白带增多11 例，头晕、心悸、失眠、乏力等植物神经功能紊乱症状7 例。PCS 症状持续时间9～48 个月不等。妇科检查:子宫呈后位者7 例，宫颈肥大淤血、阴道弯窿或阴道壁呈现蓝紫色改变者2 例，有外阴静脉扩张者3 例，卵巢点压痛者6 例。实验室检查均未见异常。全部患者在妇科、疼痛科和神经内科诊治无效，由妇科排除妇科炎症、子宫肌瘤、子宫肌腺症等疾病后转至介入科进一步诊治，其中影像学检查提示有盆腔静脉曲张者10 例(7 例超声、3 例经盆腔增强CT 显示)。全部患者均行双侧卵巢静脉、髂静脉插管造影检查及卵巢静脉介入栓塞治疗。

二、材料与治疗方法

(一)设备与材料

设备包括Siemens 数字血管造影系统(Artis Zee，德国)和高压注射器(Medrad Mark Ⅴ，美国)。介入治疗使用材料:4 F 血管鞘组、3 F Progteat 微导管及0. 035 in(1 in = 2. 54 cm)超滑泥鳅导丝(Terumo 公司，日本)，4 F Pigtail/Cobra/Simon 导管(Cordis 公司，美国);栓塞材料:Glugran-2(2 ml/支，GEM，Viareggio，意大利)、超液态碘化油(10 ml/支，法国加柏有限公司)、弹簧圈(Cook 公司，美国)。对比剂为碘佛醇(320 mg I/ml，江苏恒瑞医药股份有限公司，中国)

(二)治疗方法

1.造影诊断:右侧股静脉穿刺入路置入4 F 血管鞘组，先送入4 F Pigtail 导管，头端分别置于双侧髂外静脉、下腔静脉平双肾静脉汇入水平下方，注入对比剂(流率5 ml/s，总量15 ml)行双侧髂静脉、下腔静脉静脉性数字减影血管造影(IVDSA);再置换4 FCobra 或Simon 导管，头段分别置于双侧肾静脉主干远端，注入对比剂(流率3～4 ml/s，总量10 ml)行双侧肾静脉IVDSA，再将导管探寻至双侧卵巢静脉开口部，注入对比剂(流率0.5～1 ml/s，总量5～10 ml)行双侧卵巢静脉IVDSA。上述造影目的是了解双侧髂内静脉及卵巢静脉有无返流情况，明确诊断和病变血管。

2.卵巢静脉栓塞术:栓塞的指征包括:(1)对比剂经卵巢静脉明显返流至曲张的盆腔静脉丛显影，卵巢静脉直径大于5 mm;(2)严重的子宫旁盆腔静脉丛曲张充血，对比剂淤滞，廓清时间需要20 s 以上;(3)阴道或大腿静脉曲张显影［1-2］。造影确定返流的卵巢静脉后，将4 F Cobra 或Simon 导管头端置于其开口部，同轴技术送入3 F Progteat 微导管，Roadmap 引导下将微导管头端送至卵巢静脉与曲张的盆腔静脉丛交界处，手推造影确认位置。根据病变血流速度、流量的不同，配制栓塞剂(Glubran-2 胶和超液态碘化油比例为l︰3 至l︰4，对应Glubran-2 胶含量为20%～25%)4～10 ml 备用。用5%葡萄糖注射液充分冲洗微导管后经微导管透视监控下缓慢注胶栓塞，当胶体向盆腔曲张静脉端弥散、凝固良好时，慢慢回撤微导管沿卵巢静脉继续注胶栓塞主干及属支血管，采用注射-弥散-凝固-回撤微导管-注射的方法，密切监视胶在病变部位的弥散凝固情况，严格控制胶体弥散及返流距离，直至栓塞至卵巢静脉终端(汇入左肾静脉或下腔静脉处)停止注胶，迅速拔出微导管。对卵巢静脉近心端扩张明显者，可根据血管直径经普通导管填入直径5～10 mm 的弹簧圈进行巩固栓塞。最后造影复查明确栓塞效果(图1～4)。

三、临床观察、疗效评价及随访

本研究的技术成功定义为:通过造影复查证实扩张返流的卵巢静脉及曲张的盆腔静脉丛闭塞不显影。临床观察主要以问卷方式采集患者术前及术后慢性盆腔疼痛症状改善程度、有无手术相关的不适症状、并发症等。了解术后包括坐立卧位盆腔疼痛、痛经、性交不适和(或)疼痛、尿路刺激症状、会阴及下肢静脉曲张、镇痛药物用量等改变状况。

采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行慢性盆腔疼痛程度评分，0 =无痛，10 =最严重的疼痛。按照疼痛评分将症状分为3 个等级:轻度(VAS:0～4，间歇性疼痛不适)，中度(VAS:5～7，持续性疼痛不适)，重度(VAS:8～10，持续性疼痛不适且需药物镇痛治疗)。该评分在治疗前及术后1、3、6、12 个月随访时共采集4 次。评价患者症状改善等级分为3 级:治愈(完全有效，症状完全消失，平时生活无不适症状)、好转(症状显著改善，无需药物治疗)、无效(症状改善不明显或加重)。其中治愈和有效视为治疗有效。

四、统计学分析方法

研究数据采用均数± 标准差(±s)表示，以SPSS 13.0 统计分析软件进行数据分析。治疗前后疼痛评分采用配对t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

图1 左侧卵巢静脉造影(流率0.5～1 ml/s，总量5～10 ml)显示返流的卵巢静脉和盆腔曲张静脉 图2 左侧卵巢静脉注胶栓塞后，远端向盆腔曲张静脉端弥散，近心端填入合适大小的弹簧圈进行巩固栓塞 图3 左侧卵巢静脉注胶栓塞后造影显示左侧卵巢静脉完全闭塞 图4左侧卵巢静脉注胶栓塞后左髂静脉造影未见盆腔曲张静脉显影

结 果

12 例患者均行双侧髂内静脉及卵巢静脉造影，其中9 例为左侧卵巢静脉扩张返流，3 例为双侧卵巢静脉返流，对比剂廓清时间平均46.7 s。明确诊断后完成病变血管Glubran-2 胶栓塞治疗，其中4 例患者在卵巢静脉主干注胶栓塞后，卵巢静脉近心端位置用2～4 枚弹簧圈(直径5～10 mm)辅助栓塞巩固栓塞效果。平均每例患者使用20%～25%的胶体栓塞剂约4.3 ml。本组手术技术成功率100%，术后造影显示返流的卵巢静脉及相应曲张的盆腔静脉完全栓塞，胶体铸型良好，髂内静脉造影未见盆腔曲张静脉显影。术中无栓塞剂逃逸、异位栓塞及疼痛不适等并发症发生;术后12 个月随访期间栓塞血管内胶体铸型无明显改变。

12 例患者症状分级及术后疗效评价(表1):12 例患者中术前症状分级:轻度2 例，中度7 例，重度3 例。有11 例患者在术后1 个月内慢性盆腔疼痛症状明显缓解，其中3 例有外阴静脉扩张的患者在6 个月随访时症状基本消失。术后6 个月疗效评价达到治愈3 例(25%)，好转8 例(66.7%)，总有效率91.7%;无效1 例(8.3%)。术前及术后1、3、6、12 个月时随访VAS 评分调查，显示栓塞术后慢性盆腔疼痛显著改善(表2)。

术后1、3、6、12 个月随访VAS 评分较术前比较差异有统计学意义(配对t检验，P值均＜0.05)。

表1 12 例盆腔淤血综合征患者静脉栓塞术前症状分级与术后6 个月疗效分布(例数)

表2 盆腔淤血综合征患者静脉栓塞术前与术后不同时间慢性盆腔疼痛视觉模拟(VAS)评分比较

讨 论

PCS 发生于育龄妇女，常以慢性无规律的盆腔疼痛就诊。PCS 较为典型的临床特点为“三痛两多一少”:即下腹盆腔坠痛、低位腰背疼痛、深部性交疼痛;月经量多、白带增多。下腹疼痛以酸胀坠痛为主，程度不同，与体位有关，站、蹲过久及疲劳时会使症状加重，平卧位会使症状有所缓解。困扰严重的患者还会伴有植物神经系统症状。妇科检查阳性体征少，有时可见外阴、阴道呈紫蓝色，部分可见静脉曲张，有的还可出现臀部、下肢静脉曲张。宫旁及附件区有明显压痛，但无明显增厚及包块，易误诊为盆腔炎，但按照盆腔炎治疗却常效果不明显。Tu等［1-2］认为同时出现性交后疼痛伴卵巢点压痛，诊断盆腔淤血综合征的敏感度为94%，特异度为77%。

1949 年Tayor 首次明确了卵巢静脉曲张、盆腔静脉淤血和慢性疼痛之间的密切关系;盆腔迂曲扩张的静脉压迫刺激周围内脏神经丛及淋巴回流导致疼痛等不适症状。解剖研究显示:双侧卵巢静脉汇集了阔韧带周围子宫静脉丛的血流;多数情况下右侧卵巢静脉通常直接回流入下腔静脉(约占78%)，而左侧卵巢静脉回流入左肾静脉(约占79%)［3］。约有15%的女性卵巢静脉瓣膜结构缺如，而有瓣膜结构的女性当中35%～40%伴有瓣膜功能不全，尤其好发于左侧。这导致卵巢静脉容易发生返流，并致迂曲扩张。左肾静脉走行经过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角，当夹角过小时可导致左肾静脉受压，造成左侧卵巢静脉高压甚至血液逆流，即“胡桃夹”综合征，在女性患者中可表现为PCS，以左下腹痛为主。膀胱、生殖器官和直肠系统的静脉丛彼此相通，由于缺少瓣膜，三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他2 个系统。长期站立或坐姿工作时，加重卵巢静脉返流，盆腔静脉压力持续增高;后位子宫或习惯于仰卧位睡眠者，由于子宫体的重力作用及膀胱充盈使子宫体向后移位，子宫卵巢丛血管随子宫体下降屈曲在骼凹的两侧，也可影响盆腔静脉血回流。频繁性交、孕产频繁或便秘者，均容易引起子宫阴道丛充血，造成盆腔静脉淤血。女性雌激素水平亦影响PCS 的发生，高水平的雌孕激素可使血管平滑肌舒张，增加盆腔血管的扩张性，盆腔静脉极度扩张充血，则可进一步破坏静脉瓣膜功能［4-5］。

1993 年Edwards 等［5-6］首次报道经导管卵巢静脉栓塞治疗PCS 是一种有效的治疗方法，手术通过选择性插管至返流的卵巢静脉后，运用各种栓塞材料永久闭塞返流静脉及相关的曲张的盆腔静脉丛。多数文献报道的技术成率都在98%以上，术后2 周疼痛症状的缓解达到70%～85%［1］。远期随访和疗效观察的报道较少，Kies 等［7］报道的一组127 例长期随访的结果表明，栓塞后4 年临床症状改善达到83%。本组12 例患者术后12 个月随访结果与大多数文献报道类似。大多数学者使用金属弹簧圈作为栓塞材料，沿卵巢静脉全段依次进行填塞。也有报道使用组织硬化剂(如鱼肝油酸钠、十四烷硫酸钠)和空气混合成泡沫硬化剂，或将鱼肝油酸钠和明胶海绵、碘化油混合成液态栓塞剂进行联合栓塞［7-9］。这两种栓塞材料使用过程中有一定的不足之处。使用弹簧圈栓塞时，需沿卵巢静脉主干填入多枚弹簧圈，并且只能栓塞主干血管。在推送弹簧圈过程中有发生血管穿孔可能，或发生弹簧圈异位栓塞、甚至肺动脉栓塞。文献报道弹簧圈栓塞血管再通率较高，导致复发。泡沫硬化剂或硬化剂和明胶海绵、碘化油混合而成的液态栓塞剂的优点在于和靶血管接触面积大，可沿分支或交通支血管弥散，可一次性完成卵巢静脉和曲张盆腔静脉的栓塞。但是由于其流动性大、可控性较差，容易发生经吻合支误栓肠系膜下静脉而产生并发症。同时硬化剂即刻栓塞血管的效果不如弹簧圈，栓塞过程中刺激性较大，常见的栓塞不良反应是疼痛，一般在术后1 周内缓解［10］。

组织胶作为液态栓塞剂常见于颅内血管畸形的治疗，Capasso 等1997 年报道了运用胶体栓塞剂(氰丙烯酸丁酯)栓塞治疗PCS，此后国外仅有少部分学者有相关应用报道，而国内目前尚无应用胶体栓塞剂治疗PCS 的正式文献［7，11-12］。笔者自2009 年以来运用Glubran-2 胶完成了12 例PCS 患者栓塞治疗，取得了满意的栓塞效果。Glubran-2 是一种改良的丙烯酸酯类胶，在NBCA 胶(α-氰基丙烯酸正丁酯)单体的基础上增加了一个MS 单体结构，增加的单体结构可减低其聚合时放热反应(低于45 ℃)，聚合时间由原来的15～40 s 延长到60～90 s，并且降低了毒性。Glubran-2 胶与血液接触后凝结，导致血管壁炎症反应，血管内皮细胞损伤和坏死，进而永久闭塞血管［13］。Glugran-2 和超液态碘化油按照比例配置成20%～25%的胶体栓塞剂具有良好的弥散性、可视性和较好的黏合性。卵巢静脉起始端由多支静脉逐渐汇集而成，通过微导管超选择插管至起始端进行注胶栓塞，可在透视监控下利用胶体良好的弥散性实现曲张的盆腔静脉丛和返流扩张的卵巢静脉的一次性栓塞。在流速较低的卵巢静脉和曲张的盆腔静脉内使用时，胶体与血液接触后快速凝固铸型，胶体和血管壁粘连紧密，栓塞范围较易控制，降低了异位栓塞发生的风险。胶体铸型后不易被血流冲散和吸收，静脉血管栓塞后血管再通率低。本组12 例患者在栓塞术中及术后无疼痛等不适反应，术后6～12 个月随访过程中显示靶血管中的胶体栓塞剂铸型形态基本稳定无变化。为防止卵巢静脉末端汇入左肾静脉或下腔静脉处的返流血流对胶体的冲刷影响，本组4 例患者进行了卵巢静脉末端弹簧圈辅助栓塞，以增强胶体永久栓塞的效果。

本组患者均应用同轴导管技术将微导管沿返流扩张的卵巢静脉超选择进入曲张的子宫周围静脉丛，实现了盆腔曲张血管和返流卵巢静脉的精准栓塞。使用Progreat 微导管注射Glubran-2 胶，因其带有亲水表面涂层，使得导管头端与胶黏附性降低，可防止粘管发生。如果发生胶体粘管，可利用外面普通导管的支撑保护安全拔出微导管，避免胶体溢出。应用Glubran-2 胶体栓塞治疗PCS，还避免了金属弹簧圈栓塞造成的体内植入较多金属异物的影响，患者将来可接受CT 和磁共振检查，而不影响影像质量。

综上所述，应用Glubran-2 胶进行PCS 的介入栓塞治疗是安全、有效的。PCS 发病机制复杂，本研究不足之处在于患者例数较少，需积累大宗病例、多学科进行进一步深入研究。

1 Tu FF，Hahn D，Steege JF. Pelvic congestion syndrome-associated pelvic pain:a systematic review of diagnosis and management.Obstet Gynecol Surv，2010，65(5):332-340.

2 Liddle AD，Davies AH. Pelvic congestion syndrome:chronic pelvic pain causedby ovarian and internal iliac varices. Phlebology，2007，22(3):100-104.

3 Lechter A，Lopez G，Martinez C，et al.Anatomy of the gonadal veins:a reappraisal.Surgery，1991，109(6):735-739.

4 马水清，任芸静，郎景和. 盆腔淤血综合征的临床研究进展. 国外医学妇产科学分册，2004，31(3):167-170.

5 Edwards RD，Robertson IR，MacLean AB，et al. Case report:pelvic pain syndrom—successful treatment of a case by ovarian vein embolisation.Clin Radiol，1993，47(6):429-431.

6 Freedman J，Ganeshan A，Crowe PM. Pelvic congestion syndrome:the role ofinterventional radiology in the treatment of chronic pelvic pain.Postgrad Med J，2010，86(1022):704-710.

7 Kies DD，Kim HS. Pelvic congestion syndrome:a review of current diagnostic and minimally invasive treatment modalities. Phlebology，2012，27(Suppl 1):52-57.

8 Venbrux AC，Chang AH，Kim HS，et al.Pelvic congestion syndrome(pelvic venous incompetence):impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. J Vasc Interv Radiol，2002，13(2 Pt 1):171-178.

9 Gandini R，Chiocchi M，Konda D，et al.Transcatheter foam sclerotherapy of symptomatic female varicocele with sodium-tetradecyl-sulfate foam.Cardiovasc Intervent Radiol，2008，31(4):778-784.

10 Maleux G，Stockx L，Wilms G，et al. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic congestion syndrome:long-term technical and clinical results.J Vasc Interv Radiol，2000，11(7):859-864.

11 Tu FF，Hahn D，Steege JF. Pelvic congestion syndrome-associated pelvic pain:a systematic review of diagnosis and management.Obstet Gynecol Surv，2010，65(5):332-340.

12 van der Vleuten CJ，van Kempen JA，Schultze-Kool LJ.Embolization to treat pelvic congestion syndrome and vulval varicose veins. Int J Gynaecol Obstet，2012，118(3):227-230.

13 Raffi L，Simonetti L，Cenni P，et al.Use of Glubran-2 acrylic glue in interventional neuroradiology.Neuroradiology，2007，49(10):829-836.