剖宫产产后出血的危险因素及干预对策

黄春

[摘要] 目的 探讨剖宫产产后出血（PPH）的危险因素及干预对策。 方法 回顾性分析我院行剖宫产分娩的1 320例产妇的临床资料。 结果 剖宫产PPH发生率为2.05%。宫缩乏力、前置胎盘、产前宫缩抑制剂的使用、多胎妊娠是产后出血发生的独立危险因素。13例经常规干预无效的产后出血患者，行宫腔纱布填塞术和B-Lynch缝合术，11例成功止血。 结论 宫缩乏力、前置胎盘、产前宫缩抑制剂的使用、多胎妊娠是剖宫产产后出血的高危因素，剖宫产产后出血以常规治疗为主，效果不佳时可采用宫腔纱布填塞术、B-Lynch缝合术及子宫切除术。

[关键词] 剖宫产；产后出血；危险因素；干预对策

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0003-03

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是产科常见的急危重症， 处理不当可以造成失血性休克，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。近年来我国的剖宫产率迅速升高，PPH的发生率呈逐年上升的趋势，大约在2%～5%[1]。因此，做好PPH的预防和救治是提高产科工作质量的一项重要内容。而针对病因进行及时有效的预防和治疗，可以避免PPH的发生和孕产妇死亡的风险。本文通过回顾性分析了在我院住院行剖宫产分娩的1 320例产妇的临床资料，PPH的原因进行分析，探讨PPH的高危因素和防治措施，以期为预防和减少PPH和不良事件的发生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月～2012年8月在我院住院行剖宫产分娩的1 320例产妇为研究对象，均有完整的临床资料，均行子宫下段剖宫产术。按照《妇产科学》第7版诊断标准[2]，本组1 320例入选对象中，PPH 27例，发生率为2.05%。年龄18～43岁，平均（27.81±4.57）岁；孕周31～42周，平均（38.75±2.31）周，孕妇平均体质量（61.86±10.17） kg，新生儿出生体质量平均（3.98±0.93）kg，选择性剖宫产934例，急诊剖宫产386例。

1.2 研究方法

通过分析入选对象的临床资料和查找文献资料报道[3]，选择与PPH的可能相关因素，包括年龄、孕次、产次、流产次数、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、宫缩乏力、妊娠期高血压疾病、产前宫缩抑制剂的使用等。

1.3 PPH的测量

按照《妇产科学》第7版诊断标准[2]，胎儿娩出24 h以内阴道总失血量大于等于500 mL即可以诊断为PPH。剖宫产出血量的测量[4]：统一使用容积法收集产道内出血量和负压瓶内血量，记为术中出血量；术后使用称量法，以成人纸尿布垫于产妇臀下，收集24 h内出血量，合并术中出血量即为剖宫产出血量。

1.4 PPH的干预方法

术中及术后给予常规治疗，包括常规使用宫缩剂防治子宫出血，失血量大时给予止血和抗休克治疗，同时胎儿娩出后不要过早地牵拉脐带，胎盘娩出后要仔细按摩子宫。在常规治疗效果不佳时，采用宫腔纱布填塞术和B-Lynch缝合术。①宫腔纱布填塞术：将纱布条沿子宫腔底部多层折叠后紧紧填满宫腔的上半部，将纱布条尾端沿宫颈放入阴道内。②B-Lynch缝合术：将子宫由腹腔内提起，检查辨认出血点，如果出血可控，在切口下缘距子宫右侧边缘3 cm处进针入宫腔至距切口上缘4 cm出针；将缝合线拉出宫腔，在距宫角约3～4 cm处将缝线由宫底垂直绕向子宫后壁，与前壁相应位置进针至宫腔，出针后将缝线垂直通过宫底绕至子宫前壁进针切口左侧上、下缘缝合，收紧子宫体两侧后壁的两根缝线，检查阴道无出血后立即打结，关闭子宫切口。如果上述方法未见成效，出血不止危及产妇生命时，则应果断行子宫次全切除或子宫全切除术。

1.5 统计学方法

所有计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组之间计数资料比较采用χ2检验，并进行单因素Logistic回归分析，对单因素分析有统计学差异（P < 0.05）的因素进一步采用多元Logistic回归分析，选入水准 α=0.05，剔除水准α=0.10。所有分析均采用SPSS13.0统计软件包进行。

2 结果

2.1 PPH的相关因素分析

本研究应用单因素分析，初筛出与PPH有关联的因素，分别为：年龄、孕次、产次、流产次数、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、巨大儿、宫缩乏力、妊娠期高血压疾病、产前宫缩抑制剂的使用。见表1。

2.2多因素Logistic回归分析结果

对单因素分析得出的PPH高危因素进行非条件多因素Logistic回归分析，结果显示PPH受多种因素影响，其中宫缩乏力、前置胎盘、产前宫缩抑制剂的使用、多胎妊娠是PPH的独立高危因素。而年龄、孕次、产次、流产次数、胎盘早剥、巨大儿、妊娠期高血压疾病均不是PPH的独立因素（P > 0.05），但相关性也较高。

2.3 PPH的治疗

本组27例PPH产妇中，14例经常规治疗后有效止血，13例经常规使用缩宫素促宫缩治疗后，宫缩差，后给予温生理盐水热敷按摩子宫以及其他止血等治疗后，宫缩仍无好转，出血不止；然后5例行宫腔纱布填塞术，8例行B-Lynch缝合术，11例有效止血；1例因出现继发性凝血功能障碍、失血性休克被迫行子宫次全切除术，1例行子宫全切术。

3讨论

近年来，选择剖宫产的孕妇比例逐年增加，随之PPH的发生率也明显增加，并显著高于经阴道分娩[5]。PPH是剖宫产术最常见的并发症之一，临床处理起来非常棘手，如果不及时止血，极易发生凝血功能障碍，只能被迫行子宫切除术，甚至危及患者生命。积极寻找PPH的危险因素对预防PPH有着非常重要的临床意义。本组PPH的发生率为2.05%（27/1320），与文献报到结果相符[6]。

本研究中PPH的原因主要为宫缩乏力，389例子宫收缩乏力产妇PPH 50例，发生率为5.14%。多因素分析结果也显示，子宫收缩乏力是PPH发生的独立危险因素（OR = 23.3206）。引起子宫收缩乏力的因素较多，例如巨大儿、多胎妊娠等均可能导致子宫过度扩张，产次过多过频易损伤子宫肌纤维，从而导致宫缩乏力和PPH的发生[7]。本研究中，389例宫缩乏力产妇分娩了230例巨大儿，占59.1%，可见此类产妇以巨大儿为主。因此，要加强孕妇及家属的保健宣传工作，合理科学摄入营养，除合理的膳食外，尚应常规补充铁剂、钙剂、叶酸、多种维生素及微量元素，一定要避免过量摄入营养而导致胎儿生长和发育过快。此外，对于宫缩乏力性出血的干预非常重要，一旦发现宫缩乏力性出血，要尽快采取对策。本研究中1例宫缩乏力性出血出现继发性凝血功能障碍、失血性休克，后被迫行子宫次全切术。我们在术中对宫缩乏力性出血产妇均给予宫腔纱布填塞术，起到了压迫止血的作用，在部分止血失败时也起到了缓解出血的作用，减少了出血量，为下一步干预治疗争取了时间。我们认为宫口未开的PPH在行剖宫产术时应尽量行宫腔纱布填塞术。

本研究中，27例PPH的患者中有8例合并前置胎盘，多因素分析提示前置胎盘是剖宫产PPH发生的独立危险因素。前置胎盘是妊娠期最常见的严重并发症之一，近年来随着宫腔操作的增加，我国前置胎盘发病率有上升趋势，这也是我国剖宫产PPH发生率升高的主要原因[8]。前置胎盘时随着胎儿体重的增加，子宫肌纤维被拉长，术后缩复能力差，宫缩乏力，此时不能有效地对血窦进行收缩止血从而易引起[9]。当前置胎盘种植在子宫下段前壁时，终止妊娠在此处切开子宫易损伤胎盘[10]，易造成大出血，而且出血量大、难以控制，易导致患者出现严重并发症甚至死亡。本研究中，8例合并前置胎盘产后发生大出血，6例在常规干预无效时，我们迅速采取了宫腔纱布填塞术后有效止血。因此，对此类患者应选在有输血条件的医院进行分娩，一旦发现前置胎盘应立即采用剖宫产终止妊娠，术前备宫腔纱条，术后密切观察出血量，以降低剖宫产PPH的发生。

本研究结果显示，产前宫缩抑制剂的使用是PPH的独立高危因素。因此术前一定要严格宫缩抑制剂的使用指征，对于指征明确的保胎孕妇可以积极运用宫缩剂预防PPH[11]。一旦发生剖宫产PPH，在止血和抗休克等常规处理措施以外，可以采用B-Lynch缝合术[12]。本研究中1例产前使用宫缩抑制剂产妇发生PPH，采用B-Lynch缝合术后有效止血。而对于剖宫产前曾应用宫缩抑制剂的产妇，术中是否能够适当增加促进子宫收缩的药物以预防PPH的发生，还有待进一步研究。

本研究结果显示，28例多胎妊娠产妇中，3例发生PPH，多因素分析提示多胎妊娠是剖宫产PPH发生的独立危险因素。多胎妊娠可引起产后子宫收缩乏力、子宫缩复不良而发生PPH，特别是多胎妊娠与子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥多种产科因素同时出现时，增加了PPH的风险和临床救治的难度[13]。本研究中，1例多胎妊娠产妇，因合并胎盘早剥，术中出血不止，后继发性凝血功能障碍和失血性休克，多种干预无效，被迫行子宫全切术。

综上所述，宫缩乏力、前置胎盘、产前宫缩抑制剂的使用、多胎妊娠是剖宫产PPH的独立危险因素，剖宫产PPH以常规治疗为主，当止血效果不理想时，要迅速采用宫腔纱布填塞术和B-Lynch缝合术，如果多种方法均无效时，应果断行子宫切除术[14]，以减少不良事件的发生。总之，通过分析产后出血的危险因素，并积极采取预防措施，可以降低产后出血的发病率与病死率。此外，本研究中结果提示年龄、孕次、产次、流产次数、胎盘早剥、巨大儿、妊娠期高血压疾病均不是PPH的独立因素，但它们与剖宫产PPH的相关性也较高（P < 0.05），因此，对这些因素也不能忽视。

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（收稿日期：2012-09-21）