21例老年急性心肌梗死死亡原因的临床分析

宋芙荣　孙鸿彬　彭旭辉　郭改平

[摘要] 目的 分析老年人急性心肌梗死（AMI）患者的住院死亡原因及相关危险因素。 方法 选择2010年10月～2012年10月住院的AMI患者114例，分为死亡组21例和存活组93例，对病史资料进行回顾性研究，比较两组既往病史、梗死部位、并发症等特点，分析死亡高危因素。 结果 老年AMI患者住院期间总病死率36.7%。多部位、广泛前壁心梗、既往有糖尿病死亡率明显高于存活组。死亡方式：泵衰竭（心衰、心源性休克或二者并存）死亡率52.3%，心脏骤停死亡率28.6%，心脏破裂死亡率4.8%，心外因素死亡率14.3%。 结论 老年AMI死亡率高，心力衰竭、心源性休克、心律失常是导致死亡的主要并发症。既往有糖尿病是死亡的主要危险因素。

[关键词] 心肌梗死；老年人；死亡率；回顾性分析

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0156-02

急性心肌梗死（AMI）系冠状动脉突然完全性闭塞，心肌发生缺血、损伤和坏死，出现以剧烈胸痛、心电图和心肌酶学的动态变化为临床特征的一种急性缺血性心脏病[1]。它是老年（≥70岁）心脏病中最多见的一种，是心血管内科的急危重症，具有发病率及病死率高的特点，严重危害人民身体健康。降低其病死率是多年来心脏病学者为之奋斗的目标。本文通过对21例急性心梗主要死亡因素及其临床特点的分析，为降低本病的死亡率提供可靠依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2010年10月～2012年10月住院的AMI患者114例，男73例，女41例； 年龄≥70岁49例，男30例，女19例；<70岁65例，男43例，女22例。114例分两组：存活组93例，男63例，女30例；≥70岁31例，男19例，女12例；<70岁62例，男44例，女18例。病死组21例，男10例，女11例；年龄≥70岁18例，男9例，女9例；<70岁3例，男1例，女2例。诊断符合1978年WHO急性心梗的诊断标准，高血压诊断符合1999年高血压诊断标准；糖尿病符合1998年WHO 糖尿病诊断标准。

1.2 方法

将患者分为病死组和存活组，对病史资料进行回顾性分析：心血管病史包括高血压、糖尿病、高脂血症、既往心梗、心衰、吸烟、饮酒等；并发症包括心衰、心源性休克、心律失常、肺炎、梗死后心绞痛等；急性心梗的发病年龄、性别、梗死部位，并对相应的结果进行分析。

1.3统计学方法

3 讨论

急性心肌梗死是中老年人的常见疾病，一旦发生，死亡率高。有文献报告在非老年急性心梗组中死亡率为8.6%，而在老年急性心梗组中为21%，死亡率明显高[2]。本组资料显示，老年AMI患者死亡率高，可达36.7%，与文献报道接近。

老年AMI患者死亡率高，可能因为：①老年人冠状动脉病变受累的分支多，且心肌纤维化，心肌收缩力下降，室壁顺应性减低，一旦发生心梗易致泵衰竭[4]；②老年人易多种疾病并存，尤其是合并糖尿病者多，因糖尿病不仅引起冠脉硬化，同时多并存有微血管病变，致弥漫性心肌病变，故发生心梗前多有潜在心功能不全，加之多为2～3支病变，梗死面积更大，更易造成泵衰竭从而发生心源性休克；同时严重心律失常和室颤也易发生在合并糖尿病患者，糖尿病易糖代谢异常，三大物质代谢紊乱，且自主神经多有病变，因而致心肌代谢异常，乳酸增高，钠钾离子分布不平衡，使心电处于不稳定状态，易发生折返激动和诱发室颤[5]；③老年人AMI时多合并有高血压、脑血管疾病、心力衰竭、休克、呼吸困难、意识障碍等症状[6]，此时其对疼痛的敏感性减低，即使出现急性心梗可以是无症状或症状不典型，通常没有典型的胸痛，而是表现为上腹不适、咽喉部发紧、牙痛、后背部疼痛或不明原因晕厥、呼吸困难、烦躁不安等，可能会到消化科、口腔科、呼吸科等首诊，从而延误治疗。

现代心肌梗死虽治疗进展迅速，但一旦出现急性心肌梗死，无论采取溶栓、介入等，死亡率仍高，且老年AMI行溶栓、介入的机会偏少。因此我们认为，若想进一步降低死亡率，首先仍是预防为主，尤其是患糖尿病、高血压的病人，早检查，早预防。其次，对已患急性心梗的患者，应及早识别高危患者的病情特点，我们从临床中观察到，下列情况易导致急性心梗患者死亡，应及时鉴别，积极预防。年龄≥70岁；大面积、多部位心梗；入院后一直心室率>100次/分；AMI后出现束支传导阻滞；AMI合并室壁瘤；左室射血分数低（EF值<40%）；新出现的心脏杂音，如心脏二尖瓣听诊区突然闻及收缩期杂音，提示有乳头肌功能失调，若是听到全程杂音，可考虑室间隔穿孔；AMI合并糖尿病、高血压、肺部疾患；情绪不稳、恐惧、焦虑等等。

从本组及文献的其他临床资料可以看出，急性心梗的死亡有一定的诱因，如用力大小便，此时可使胸腹压增高，心率增快，从而增加心肌耗氧，导致严重心衰或恶性心律失常的发生而致死。情绪激动可导致血压突然升高，心脏负荷增大，心室内压力骤增，导致心脏破裂。因次我们要尽力避免诱因出现，如避免用力大小便，保持大便通畅，可适当镇静，避免情绪激动。

总之，AMI患者的死亡与患者年龄大小、心梗部位、心梗的并发症、是否同时患糖尿病等有密切关系。因此降低AMI死亡率的关键在于，在中青年人群中提倡健康的生活方式，积极有效的预防知识的提高，合理治疗冠心病，对患急性心梗后积极有效的治疗，挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心功能，严密观察生命体征，积极治疗原发病及并发症如肺部感染，同时应预防发生多脏器功能衰竭。本资料显示，急性心梗合并糖尿病应是今后防控的重点。

[参考文献]

[1] E.Boersma N，Mercado D，Poldermans，et al. Acute myocardial infarction[J]. The Lancet，2003，（361）：847-858.

[2] V Schachinger B，Assmus M，Britten，et al. Transplantation of progenitor cells and regeneration enhancement in acute myocardial infarctionFinal one-year results of the TOPCARE-AMI Trial[J]. Journal of the American College of Cardiology，2004，44（8）： 1690-1699.

[3] Michael J. Lipinski，Giuseppe G.L.Biondi-Zoccai，Antonio Abbate，et al.Impact of Intracoronary Cell Therapy on Left Ventricular Function in the Setting of Acute Myocardial Infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2007（50）：1761-1769.

[4] 郭晓萍，郝爱萍，张艳霞. 急性心肌梗死患者住院死亡42例临床分析[J]. 实用心脑肺血管病杂志，2007，15（10）：749-751.

[5] 刘道轩，单晓清. 糖尿病的心血管系统表现及其处理[J]. 中国实用内科杂志，1998，18（6）：366-367.

[6] B J Gersh，RD Simari，A Behfar，et a1. Cardiac cell repair therap3：A clinical perspective[J]. Mayo Clin，2009，84（10）：876-892.

（收稿日期：2013-01-30）