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机械通气在重症手足口病治疗中的疗效研究

2013-04-29荆慧娟张春兰娄莹吴景录邹慧娟任章鹏

中国现代医生 2013年9期
关键词:指征口病体征

荆慧娟 张春兰 娄莹 吴景录 邹慧娟 任章鹏

[摘要] 目的 探讨机械通气对重症手足口病的疗效。 方法 研究对象为2010年3月~2012年10月在新乡市中心医院住院的给予机械通气治疗的52例重症手足口病患儿。通过比较机械通气治疗前后患儿生命体征、临床表现和辅助检查结果的变化,分析机械通气对重症手足口病的疗效。 结果 ①机械通气治疗可显著改善生命体征;②研究病例以呼吸性碱中毒为主,合并代谢性酸中毒;③≤3岁占84.6%,>3岁占15.4%,验证了以3岁以下患儿多见。 结论 机械通气辅助治疗合并呼吸、循环、神经系统损害的重症手足口病可显著提高治愈率,改善患儿预后。

[关键词] 机械通气;重症手足口病

[中图分类号] R725.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2013)09-0158-03

手足口病是由肠道病毒引起的传染病,以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。多以发热起病,主要表现为口腔、手、足、臀部或膝部皮疹。部分患儿可累及呼吸、循环、神经系统,引起肺水肿、心肌炎、脑炎等并发症。个别危重症患儿病情进展快,可致死亡。各年龄组均可感染发病,小儿3岁以下发病率最高。2010~2012年我院收治重症手足口病患儿195例,其中机械通气治疗52例,上机率为26.7%,现进行比较分析,为进一步提高治愈率、降低病死率和致残率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2010年3月~2012年10月在新乡市中心医院住院治疗的重症手足口病患儿52例,其中男37例,女15例。年龄3岁以下44例,3岁以上8例。依据标准为2010年版卫生部《手足口病诊疗指南》[1]。经机械通气治疗,疗程1~17 d不等,痊愈50例,自动出院2例,死亡0例。自动出院的2例入院呈昏迷,口吐粉红色泡沫痰,口唇紫绀,四肢末梢及全身皮肤湿冷发绀,血压测不出,颈动脉搏动消失。立即给胸外心脏按压,同时气管插管接呼吸机辅助呼吸、静推肾上腺素及多巴胺等措施抢救后,呼吸、心跳仍未恢复,瞳孔散大。家属要求放弃治疗,自动出院。其余50例经及时抢救,辅以机械通气治疗,均治愈出院。观察指标为治疗前后生命体征各数值变化、上机前血气结果、性别和年龄等。表1生命体征统计中:T、P、R、BP、BS见升高者,SPO2见下降者;表2统计中:pH见升高者,PaCO2、PaO2、AB、K见下降者。

1.2 方法

1.2.1 通气指征 患儿出现下列情况之一者,即给机械通气:①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸频率和节律改变、呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等。③四肢末梢皮肤湿冷、苍白、发绀,出现休克等循环功能不全表现。

1.2.3 撤机指征 一般经过1~3 d的机械通气治疗,患儿营养支持充足,药物控制有效,肺部啰音减少或消失,吸痰耐受,出现意识清楚,体温、血压、心率等生命体征平稳,自主呼吸有力,节律规整,吞咽、咳嗽反射存在,无电解质酸碱失衡,血气结果基本正常,呼吸机参数降到预脱机合理低水平,如氧浓度50%以下,PEEP降到4~8 cmH2O。患儿能耐受时考虑试脱机,观察1~4 h,患儿无心率增快、呼吸困难的情况下,可直接给予拔出气管插管。脱机拔管后注意密切观察,暂禁食,并做好口腔护理。

1.3 统计学方法

3讨论

手足口病是常见的肠道传染病,多见于学龄前儿童,在世界范围内流行,以柯萨奇病毒A16型(Cox A16)和肠道病毒71型(EV 71)最为常见。国外有研究证明印度2005~2008年手足口病的爆发主要是Cox A16致病,但实验室检测到Cox A16病毒[2]仅57%,因此需要更先进的分子技术学手段代替传统的检测方法。日本有学者已通过病例的直肠拭子和鼻拭子分离到CA6病毒,该学者建议在日托机构建立起时效性强的监控系统,以在疫情蔓延之前采取有效对策[3]。也有研究证明2009年EV 71流行更为广泛,且是重症手足口病主要致死原因。一般人群感染后可获得特异性免疫力,但病毒的各型间无交叉免疫。所以现在国外[4]有研究人员正在开发针对EV71病毒的疫苗,但我国目前尚无推广应用。

依据我国手足口病诊疗指南(2010年版),手足口病可分为普通病例和重症病例。普通病例仅有出疹或兼见发热等表现,预后良好,重症病例进展迅速,多累及神经、呼吸、循环系统,进展为危重型者预后差,可危及生命,尽早气管插管,机械通气抢救成功后也可能留下一些后遗症。尽早应用呼吸机的指征有以下几个方面[1,5];①呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部啰音等;②频繁抽搐、昏迷、脑疝、颈抵抗;③心率快或慢、血压高或低、CRT>5 s等休克循环功能不全表现。表1资料表明,重症病例合并神经源性肺水肿及肺出血者,尽早机械通气治疗可显著改善机体缺氧、减少二氧化碳潴留,减少呼吸肌做功,纠正呼吸困难肺泡弥散功能障碍所致的低氧血症,改善生命体征。根据血气结果和患儿反应,可适当增加PEEP,并减少吸痰等操作。一定水平的PEEP可增加呼气末气道压力,防止肺泡过度萎陷,提高肺的顺应性,加强气体在肺泡中的弥散功能。机械通气治疗中,要监测血压、心率、呼吸的变化,并根据血气结果随时调整呼吸机参数。临床中我们根据患儿病情选择PSV或SIMV模式,有自主呼吸患儿,以应用SIMV模式正压通气为主,一方面可以强制通气,保障最低通气量,减少患儿自身呼吸肌做功,降低氧耗量,缓解呼吸肌疲劳;另一方面可以在患儿自主呼吸前提下锻炼呼吸肌,从而避免呼吸机依赖,有利于早日脱机。因此发现重症手足口病患儿有呼吸频率和节律改变,口吐粉红色泡沫痰,单或双侧肺部啰音迅速增加,胸片斑片状阴影,心率快或慢,血压高或低,频繁抽搐、肢抖,口唇紫绀,皮肤湿冷,四肢末梢发凉,毛细血管再充盈时间延长等表现时及时应用机械通气[6],可有效控制肺水肿和纠正低氧血症,显著改善各项生命体征,提高抢救成功率。符合撤机指征时要果断撤机,尽量减少机械通气并发症的发生,抓住治疗的最佳时机。

需要机械通气治疗的重症手足口病病例均有不同程度的酸碱失衡和电解质紊乱。文中表2资料所示,pH值>7.45占74%,PaCO2↓占84%,HCO3-↓占66%,结合BE值等其他指标,考虑以急性肺水肿、低氧血症、肺的过度通气所致的呼吸性碱中毒为主,同时合并代谢性酸中毒。电解质紊乱如低钾血症、低钠血症较多见,可能与甘露醇、速尿的脱水、利尿作用有关,也可能与患儿饮食减少、钾钠摄入不足有关。这就提示我们在进行通气治疗保障呼吸循环的同时,要监测血气和电解质,分析呼吸性或代谢性的因素,随时调整呼吸机参数或液体性质种类,顾及内环境的平衡。

总之,早期识别机械通气指征、及时应用机械通气治疗非常关键[7],可显著提高重症手足口病的治愈率、降低病死率和致残率,从而提高患儿的生存质量,改善预后。

[参考文献]

[1] 中华人民共和国卫生部. 手足口病诊疗指南(2010年版)[S]. 北京:2010.

[2] Vijayaraghavan PM, Chandy S, Selvaraj K,et al. Virological investigation of hand,foot,and mouth disease in a tertiary care center in South India[J]. J Glob Infect Dis,2012,4(3):153-161.

[3] Sugawara T,Fujimoto T,Ohkusa Y,et al. The possibility of outbreak control by real-time surveillance with PCR method perfomed immediately--a case study of hand foot and mouth disease outbreak in a day care facility for children[J]. Kansenshogaku Zasshi,2012,86(4):405-410.

[4] Meng T,Kiener TK,Kwang J. RNA polymerase I-driven reverse genetics system for enterovirus 71 and its implications for vaccine production[J]. Virol J,2012,9:238.

[5] 高媛媛,杨思达,陶建平,等. 累及神经系统手足口病患儿临床特征及危重症危险因素分析[J]. 中国循证儿科杂志,2010,5(2):135-140.

[6] 可秋萍,娄莹,刘传振,等. 危重症手足口病患儿的早期预警指标[J]. 实用儿科临床杂志,2011,26(10):804-805.

[7] 李军,姚国胜,黄高,等. 危重型重症手足口病患儿早期机械通气的临床应用[J]. 广西医科大学学报,2010,27(6):916-918.

(收稿日期:2013-01-16)

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