慢性硬膜下血肿钻孔冲洗引流术疗效分析

肖益安　罗湘辉　何佳宏　谢卫龙　张小军　谢彦

[摘要] 目的 对我科收治的150例慢性硬膜下血肿（CSDH）患者的临床资料进行回顾性分析，对比不同治疗方案的疗效以期得出最有效的治疗方法。 方法 将病例分为两大组：A组即手术组110例，B组非手术治疗组40例。其中A组又分为A1组（钻单孔冲洗引流组）65例和A2组（钻双孔冲洗引流组）45例，对A组与B组、A1组与A2组有效率及A组与B组有效病例复发率进行比较，采用SPSS 17.0进行χ2检验。 结果 A组有效率明显高于B组（P < 0.01），A1组与A2组有效率差异无统计学意义（P > 0.05），A组有效病例复发率明显低于B组（P < 0.01）；A组出现术后并发症12例，颅内积气11例及癫痫1例，无颅内血肿和伤口及颅内感染发生。 结论 钻孔冲洗引流术有效率高、复发率低、并发症少，是CSDH首选治疗方法。

[关键词] 慢性硬膜下血肿；钻孔；引流

[中图分类号] R651.1+5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）09-0150-02

慢性硬膜下血肿（CSDH）系外伤后3周以上，出现于硬脑膜和蛛网膜之间具有包膜的血肿，临床上较多见，且以老年患者居多。现回顾性分析我院2007年8月～2012年8月共收治的150例CSDH患者的临床资料，其中手术治疗110例，非手术治疗40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共150例，男86例，女64例，年龄48～83岁，平均65岁，血肿位于单侧者138例，双侧者12例，外伤后到就诊时间3周～1年，平均2个月。

1.2 临床表现

头痛头昏108例，肢体不同程度瘫痪或乏力85例，智能及精神障碍22例，明显意识障碍10例，口齿不清、呕吐8例。

1.3 影像学资料

150例患者均行头部CT检查，其中表现为低密度影110例，等密度影25例，稍高密度影3例，混杂密度影12例，血肿量60～150 mL，平均100 mL。

1.4 分组及治疗方法

1.4.1 分组 根据患者及家属选择治疗不同分为两个大组：即A组（手术治疗组）和B组（非手术治疗组），其中A组又分为A1组（钻单孔冲洗引流组）和A2组（钻双孔冲洗引流组），各组间临床资料包括血肿大小、CT表现、合并症等差异无统计学意义，具有可比性。

1.4.2 治疗方法 A组手术组：A1：钻单孔冲洗引流，于血肿最厚处钻孔，置入引流管，用生理盐水向不同方向冲洗囊腔至溢出液体变清亮后，最后固定引流管接引流袋引流，引流袋置于头平面以下；A2：钻双孔冲洗引流，钻孔位置前孔选在体位接近最高点处，后孔选在血肿最厚层面偏后处，术中从前后孔各置入引流管1根，用生理盐水利用前后孔两根引流管对冲冲洗囊肿，至引流液清亮后，排尽囊腔气体固定引流管接引流袋，置于头平面以下；A组术后处理：患者取头低脚高卧位，头偏向术侧，较多补充等渗盐水促进脑组织膨胀，预防感染及神经营养药物应用等，术后24～48 h复查头部CT酌情拔除引流管。本组手术患者均于术后3～5 d拔除引流管，2周后复查头部CT行疗效评估，治疗有效出院患者均行随诊。3个月内复查头部CT。B组：非手术治疗组，主要治疗措施有脱水、降颅内压、神经功能恢复药物、改善脑血循环及激素、高压氧、针灸、按摩等综合治疗，2周后行疗效评估，治疗有效出院患者均行随诊，3个月内复查头部CT。

1.5 疗效评估

1.6 统计学方法

2 结果

3 讨论

CSDH系头外伤3周以后出现血肿症状者，位于硬脑膜与蛛网膜之间，具有包膜，常见于老年人及小儿，以老年男性多见，约占各种颅内血肿的10%，多数有头部外伤史，外伤轻微。部分外伤史缺乏，患者早期症状轻微，常被忽视或误诊[2]，其形成机制较为复杂，目前多数研究倾向于血肿局部纤溶亢进学说及血肿包膜形成学说[3]。CSDH目前治疗多采用钻孔冲洗引流术，简单，损伤小，多数疗效好。宋张平等采用钻单孔血肿腔冲洗加引流术治疗130例慢性硬膜下血肿患者均取得良好疗效且术后未有气颅、再出血、感染、癫痫等并发症发生[4]。本文研究110例手术患者即有105例取得较好疗效，有效率高达95.45%；本研究组还证实钻单孔冲洗引流与钻双孔冲洗引流术有效率差异无统计学意义。Christophe R等也曾研究证实颅骨钻孔的数量并不影响CSDH的手术效果[5]；赵中甫报道76例采用钻双孔引流术（double holes，DH）治疗，70例采用钻单孔冲洗引流术（single hole，SH）治疗的CSDH患者，结果DH组与SH组术后并发症（继发性颅内血肿、颅内积气、张力性气颅）、痊愈率、复发率及平均住院日比较均P > 0.05，差异无统计学意义[6]，均与本文研究结果相符。而钻孔冲洗引流之所以能取得较好效果是因为可尽可能地冲净血肿腔内血凝块及纤维蛋白降解产物等，破坏血肿腔内环境，从而消除局部纤溶亢进，有效中止或减少血肿腔外包膜慢性出血，达到治愈目的。但本研究组仍有5例疗效欠佳，分析原因可能与患者术前血肿压迫时间过长或由于脑萎缩严重、脑组织膨起及功能恢复慢有关。钻孔冲洗引流术并发症主要包括①颅内积气：其原因为术中血肿腔内压力低于大气压，空气进入血肿腔内而结束手术之前又未将其排出，应在结束手术前向血肿腔注满生理盐水排出其内空气，本组11例颅内积气均为少量且最终均自行吸收；②颅内血肿：常见原因为术中穿伤脑组织、血肿引流过快、颅内压聚降及血压波动过大脑出血所致。为预防术后颅内血肿形成，术中手术操作应尽量轻柔，术中术后控制血压在正常范围或接近正常，术后适当镇静，以免血压突然升高，切开硬脑膜时应逐渐放血，让颅内压逐渐降低；③癫痫：血肿包膜及引流管刺激皮层、继发性脑挫伤等被认为是癫痫发作诱因，本组出现1例经调整引流管位置及镇静处理后缓解且没再发；④感染：本组因严格无菌操作及预防感染得当无伤口及颅内感染发生。由于患者及家属拒绝手术而导致小部分患者只能采取非手术治疗，治疗措施有脱水降颅压、活血化瘀、促进吸收及抑制继续出血、高压氧、针灸、按摩等康复治疗等。其中疗效较好的措施有激素治疗及高压氧等。有文献报道采用类固醇治疗CSDH是效果肯定的内科保守治疗手段[7]，亦有研究证实高压氧在CSDH治疗中能明显缩短疗程及减少术后复发[8]。尽管如此，非手术治疗仍未能取得理想效果。本研究组40例，仅25例有效，有效率明显低于手术组，至于复发率本研究手术组病例为4.76%，Nakaguchi H等曾报道CSDH的术后复发率为8%～22%[9]，证明本研究复发率尚可接受，余定庸等曾分析CSDH术后复发可能的危险因素有①患者自身特点：如老年、脑萎缩、出血倾向、肝肾疾病、酒精依赖、糖尿病、癫痫、低颅压征（脑室-腹腔分流术后）；②与CSDH疾病本身相关因素：巨大血肿、双侧血肿、血肿腔内有分隔，CT表现为高密度/混杂密度；③与手术相关因素：术中术后引流不充分，血肿腔内积气，在包膜未完全形成之前手术等[10]。本研究组有5例术后复发考虑与患者术前凝血功能障碍未完全纠正、双侧血肿、术前CT示血肿为稍高或混杂密度有关。本研究非手术治疗组复发率达60%，可见CSDH手术治疗相比非手术治疗复发率明显降低。综上所述，CSDH采用钻孔冲洗引流术治疗有效率高，复发率低，可为临床首选治疗措施。

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[9] Nakaguchi H，Tanishima T，Yoshimasu N. Factors in the natural history of chronic subdural hematomas that influence their postoperative recurrence[J]. J Neurosurg，2001，9（5）：256-262.

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（收稿日期：2013-01-24）