原发性大肠恶性淋巴瘤的CT诊断

刘 颖，张瑞平，李健丁

（1.山西医科大学，山西 太原030001；2.山西医科大学第一医院CT室，山西 太原030001）

原发性胃肠道淋巴瘤是较为常见的结外淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤（no－Hodgkin’s ly mphema，NHL）的12%，其中原发性大肠淋巴瘤少见，约占胃肠道淋巴瘤的10%～20%，占大肠恶性肿瘤的1%［1］。其临床表现缺乏特异性，与其他大肠恶性肿瘤、克罗恩病等鉴别困难。以往关于原发性胃及小肠淋巴瘤的影像表现文献报道较多，但有关原发性大肠恶性淋巴瘤的报道相对较少。现回顾性分析5例原发性大肠恶性淋巴瘤的CT征象，并与病理结果对照，以提高术前诊断的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年7月～2012年7月期间行CT扫描、并经手术病理或结肠镜活检证实的5例原发性大肠恶性淋巴瘤患者，其中男4例，女1例；年龄25～77岁，平均51岁。

1.2 仪器与方法 使用64层CT（GE Lightspeed VCT）扫描，管电压120 k V，管电流280 mA，螺距0.984，层厚5 mm。检查前1 d晚清洁肠道，即口服250 ml甘露醇与等量温开水的混合液，要求最后排出物为水样便，对大便干燥者可配合清洁灌肠或开塞露以免出现并发症。检查当天空腹，根据患者情况，确定服用不同的对比剂（温开水或碘佛醇）。扫描前使用解痉药山莨菪碱（6－542）松弛肠壁、减少蠕动伪影，并空腹饮水600～1 000 ml以扩张胃和十二指肠。

采用一次屏气扫描完全腹盆腔，一次屏气时间9～10 s，扫描范围从膈顶至耻骨联合下缘。增强扫描静脉注射对比剂（300 mgI／ml碘普罗胺60～90 ml），注射速率为3.0 ml／s。注射对比剂后25 s行动脉期扫描，60 s行门脉期扫描，120 s行延迟期扫描。扫描结束后，所有图像传输至后处理工作站行MPR、MIP等。

1.3 观察指标及分期标准 大肠恶性淋巴瘤的观察指标主要有：病变的部位（回盲部、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠）；病变形态（肿块型、浸润型、溃疡型及混合型），肠壁增厚程度，肠腔有无狭窄、扩张；增强扫描强化的方式、程度，病变范围；肠外浸润情况（肠壁外周脂肪间隙，腹腔、系膜及腹膜后有无肿大淋巴结）；有无肝脾肿大及脏器转移情况。胃肠道淋巴瘤的Musshoff分期标准：①Ⅰ期，肿瘤局限于胃肠道，单个或多个原发部位，病变之间不连接，无淋巴瘤转移。②Ⅱ期，肿瘤侵犯胃肠道伴腹内淋巴结受侵，Ⅱ1期为侵犯局部淋巴结，Ⅱ2期为侵犯远处淋巴结。③Ⅲ期，肿瘤穿透浆膜达周围组织或器官，如胰腺、后腹膜。④Ⅳ期，肿瘤播散到结外其他器官，或胃肠道病变侵及纵隔上淋巴结。

2 结果

2.1 病理结果 5例病理结果均为NHL，其中B细胞淋巴瘤4例，T细胞淋巴瘤1例。在4例B细胞淋巴瘤中，弥漫性大B细胞淋巴瘤3例，黏膜相关性淋巴瘤1例。

2.2 发生部位 回盲部2例，其中1例同时累及回肠末端及升结肠；升结肠、乙状结肠及直肠各1例。

2.3 CT表现 肿块型1例，表现为肠壁明显增厚，形成多发的息肉样突起，表面光滑，呈分叶状，密度均匀，肠腔呈动脉瘤样扩张，其周围脂肪间隙清晰（见图1）；浸润型2例，肠壁呈环形均匀增厚，受累肠管长短不一，局部肠管扩张（见图2）；混合型2例，1例表现为肠壁偏心性增厚，可见多发肿块样或息肉样突起，1例肠壁增厚伴局部肠黏膜连续性中断。5例均未见肠梗阻表现。5例病灶平扫实性部分呈软组织密度，CT值约38 HU，增强扫描呈轻中度强化，均匀或不均匀，部分病灶内可见强化的小血管影（见图3），强化程度弱于大肠癌（见图4a，4b）。根据Musshoff分期标准，5例中3例为Ⅰ期，1例局限于升结肠，1例局限于乙状结肠，1例同时累及回肠末端及升结肠；1例为Ⅱ1期，表现为肠系膜周围多发淋巴结影，淋巴结轻度强化（见图5）；1例为Ⅳ期，已发生肺部转移。

3 讨论

3.1 大肠淋巴瘤的临床及病理 原发性恶性大肠淋巴瘤是一种少见的结外淋巴瘤，在原发性胃肠道淋巴瘤中所占比例小，远低于胃（50%～60%）和小肠（20%～30%）［2－3］。Mearin等［4］报道炎症性肠病及免疫功能低下可能是胃肠道淋巴瘤的高危因素。多见于50岁以上，男性居多。多位于右半结肠，尤其是回盲部居多，其次为结肠及直肠。临床表现为非特异性的循环系统症状，主要为腹痛、体质量减轻和厌食等，较少出现肠梗阻。实验室检查缺乏特异性，肿瘤标记物多为阴性。诊断主要根据Dawson［5］的原发性胃肠道淋巴瘤诊断标准：① 首发患者无浅表淋巴结肿大；②胸部影像学提示未见明显肿大融合淋巴结；③血常规中白细胞计数及其分类未见明显异常；④以胃肠道病变为主，邻近淋巴结肿大；⑤肝脾未见转移。

绝大多数胃肠道淋巴瘤都是NHL，其中B细胞淋巴瘤约占胃肠道淋巴瘤的80%～90%，其又可分为不同的亚型。大肠淋巴瘤的类型主要有弥漫性大B细胞淋巴瘤、黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤、套细胞淋巴瘤和外周T细胞淋巴瘤，且以前2种占大多数［6］。病理上大肠淋巴瘤起源于结肠的黏膜层及黏膜下层的淋巴组织，病变大体观可分为4型：①肿块型，病变局部形成息肉样肿块，表面光滑，肿块较大时可有水肿、糜烂或出血；②浸润型，肿瘤在肠黏膜下浸润生长，可呈弥漫性或局限性；③溃疡型，肠壁增厚，并可见黏膜破溃形成大小不等的溃疡；④混合型，具有以上多种表现。

3.2 大肠淋巴瘤的CT征象 原发性大肠恶性淋巴瘤的表现多种多样，较为特异性CT表现有：①肠壁明显增厚，为环形增厚或偏心性增厚；②形成大的息肉样肿块，轮廓光整，可呈分叶状；③当肿瘤侵及固有肌层内的植物神经丛，导致肠壁肌张力下降，受累肠管可不表现为肠腔狭窄，而呈动脉瘤样扩张，较少出现肠梗阻表现；④病灶累及范围较长，其浆膜面多较光整，周围肠系膜间隙清晰，这是由于肿瘤在黏膜下多沿肠壁纵轴浸润生长，较少突破浆膜层；⑤平扫病灶呈软组织密度，密度多均匀，少数可见低密度坏死区，增强扫描实性部分呈轻、中度强化，CT值平均增加20～30 HU，肿瘤血管少且细小，多为乏血供肿瘤；⑥腹腔、系膜及腹膜后的淋巴结显著增大，增大的淋巴结质地均匀，部分肿大的淋巴结可见融合，但其内较少出现液化坏死，增强扫描后淋巴结多表现为均匀、轻中度强化，部分肠系膜及后腹膜淋巴结肿大融合，包绕腹腔内的血管及系膜，对血管无明显侵袭性，具有“三明治征”或“夹心面包征”的特征性表现；⑦病变可累及回肠末端，或发生远处转移。

3.3 大肠淋巴瘤的鉴别诊断 原发性大肠淋巴瘤主要与大肠癌鉴别，其次与间质瘤、克罗恩病、溃疡性结肠炎等鉴别。

3.3.1 与大肠癌鉴别 原发性大肠淋巴瘤发病率低，临床症状缺乏特异性，且影像学表现与大肠癌相似，容易误诊为大肠癌。主要从以下几点与大肠癌鉴别：①淋巴瘤肠壁明显增厚，增厚程度远远大于结肠癌，有时呈息肉样肿块；②淋巴瘤肠腔多呈动脉瘤样扩张，一般无肠梗阻，而大肠癌常伴有肠腔狭窄和肠梗阻；③淋巴瘤病变范围广，而大肠癌相对较局限；④淋巴瘤常不伴有溃疡，少数表现为表浅溃疡，溃疡的边缘平滑［7］，而大肠癌常伴有局限性较大、边缘不规则的溃疡；⑤淋巴瘤受累肠段周围脂肪界面清晰，很少直接向周围脂肪浸润，而大肠癌则常常通过浆膜直接向周围浸润；⑥淋巴瘤腹膜后的淋巴结多见，而大肠癌多发生局部淋巴结转移，周围肠系膜容易受累；⑦淋巴瘤常表现为密度均一的肿块，而较大的结肠癌肿块可伴有缺血坏死的低密度区，增强扫描淋巴瘤的强化程度弱于大肠癌，前者为轻、中度强化，后者多为明显强化。

3.3.2 与胃肠道间质瘤鉴别 对于大肠孤立型肿块且不伴淋巴结肿大的淋巴瘤需与大肠间质瘤鉴别。CT鉴别要点：①淋巴瘤以肠壁增厚为主，多质地均匀，形成的息肉样肿块较少发生液化坏死，而间质瘤以外生性巨大肿块为主，肿块内部密度多不均匀，可见液化坏死区；②淋巴瘤可有局部及远处转移，腹腔、系膜及腹膜后淋巴结肿大多见，而间质瘤即使是巨大的恶性肿块对周围组织的浸润也相对轻微，淋巴结转移少见；③增强扫描淋巴瘤强化程度不如间质瘤明显，间质瘤表现为明显不均一强化或边缘强化，瘤内及瘤周可见簇状和线状排列血管影。

3.3.3 与克罗恩病鉴别 克罗恩病是一种非特异性节段性肉芽肿性炎性疾患，病变主要累及回肠，其次为结肠近端及结肠其他部位，以多节段分布为其特点。浸润型大肠淋巴瘤与克罗恩病相似，都有明显的肠壁增厚，但克罗恩病增厚肠壁呈节段性分布，肠管狭窄或病变节段轮廓不对称［8］，且增厚的肠壁可见分层现象，增强扫描时黏膜和浆膜可强化，肠系膜脂肪密度增高。

3.3.4 与溃疡性结肠炎鉴别 溃疡性结肠炎是一种病因不明的结肠黏膜慢性炎症病变。主要病理特征为广泛的溃疡形成和弥漫的黏膜炎性改变，可累及结肠各段，但以左半结肠为主。肠壁以连续性、对称性、均匀性增厚为特征，这与淋巴瘤相似，但肠壁增厚程度轻于淋巴瘤，且以直肠、乙状结肠为主，回肠少见，肠壁可见分层现象，形成“靶征”或“双晕征”，肠周脂肪略显模糊［9－11］。

原发性大肠恶性淋巴瘤的CT表现有一定的特征性，CT能直接观察大肠淋巴瘤的肠壁增厚程度、受累范围及与邻近结构的关系，还能反映淋巴结转移、周围组织受累及远处转移情况，结合MPR、MIP等不仅有助于病变的定位、定性及鉴别诊断，而且在临床术前分期、疗效判断等方面有重要的价值。本组资料属于回顾性分析，未能对检出病变的敏感性作出评价，且样本量有待进一步增加。

图1 肿块型淋巴瘤，回盲部肠壁明显增厚，形成多发息肉样突起，表面光滑，呈分叶状，密度均匀，肠腔呈动脉瘤样扩张，周围脂肪间隙清晰（白箭） 图2 浸润型淋巴瘤，升结肠管壁呈环形均匀增厚，局部肠管扩张（白箭） 图3 右半结肠呈偏心性增厚，增强扫描呈轻中度强化，密度不均匀，其内可见强化的小血管影（白箭） 图4 同一回盲部淋巴瘤患者 图4a 增强扫描回盲部淋巴瘤呈轻中度强化，密度尚均匀（白箭） 图4b 增强扫描明显强化（白箭），淋巴瘤的强化程度弱于大肠癌 图5 MusshoffⅡ1期淋巴瘤（白箭），肠壁及系膜周围可见多发淋巴结影（黑箭）

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