超声造影评价肝纤维化血流灌注特征的初步研究

张海清，王兴华，聂宏娟，土继政，石 颖，李 娟，梁树芬

（山西医科大学第二临床医学院，山西 太原030001）

肝纤维化是病毒性肝炎及其他各种慢性肝病向肝硬化转变的必经阶段，且是一个可逆的病理过程［1］。正确评估肝纤维化程度对各种慢性肝病的治疗及预后具有重要的意义。目前组织活检被认为是评估肝纤维化的金标准，因其属于有创的侵入性检查，且重复性差、并发症多，所以在临床上难以推广。而传统无创的非侵入性检查方法特异性和敏感性不高［2］。近年来，新型超声对比剂作为真正的血池示踪剂，可以反映器官和组织的微循环血流动力学变化。本文通过对肝纤维化患者肝脏的超声造影定量参数进行研究，探讨超声造影评价肝纤维化血流灌注特征的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年11月～2012年7月在我院就诊的慢性肝病患者15例作为肝纤维化组，其中男11例，女4例；年龄38～67岁，平均49岁。均经超声引导下肝组织穿刺活检病理证实，其中脂肪肝8例，慢性病毒性肝炎6例，自身免疫性肝病1例。选取健康志愿者15例作为正常对照组，其中男9例，女6例；年龄27～48岁，平均39岁。全部受试者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 选用Philips i U 22彩色超声诊断仪，探头频率2～5 MHz，运用实时双幅谐波灰阶造影模式，机械指数0.06～0.08。采用意大利Bracco公司Sono Vue对比剂，注入5 ml生理盐水制备成混悬液，使用前充分振摇混匀。

患者取左侧卧位，二维超声选取同时显示肝动脉、肝静脉及肝右静脉切面进行造影，造影预设置保持不变，所有操作均由同一名检查医师进行。然后切换仪器启用造影模式，经肘静脉团注Sono Vue对比剂2.4 ml，追加5 ml生理盐水冲管，同时按压超声仪内置计时器计时，全程录像3 min。随后超声引导下分别在右侧2个肋间肝穿刺进行组织病理学检查。所有血流灌注参数选用机器自带的QLAB软件进行脱机分析，分别选取肝动脉、门静脉及肝右静脉3个ROI，使其尽量保持同一深度，获得相应时间－强度曲线进行分析，记录对比剂到达肝动脉时间（hepatic artery arrival ti me，HAAT）、到达门静脉时间（portal vein arrival ti me，PVAT）及到达肝静脉时间（hepatic vein arrival ti me，HVAT），及各血管内对比剂的峰值强度（peak intensity，PI），根据对比剂到达各血管时间，计算肝动－静脉渡越时间（hepatic artery to hepatic vein transit ti me，HAHVTT）、门静脉－肝静脉渡越时间（portal vein to hepatic vein transit ti me，PV－HVTT）及门静脉－肝动脉间隔时间（PVAT－HAAT，VVT）。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件，所有计量资料采用x±s表示，2组间采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各血管内超声造影灌注时间的比较 肝纤维化组与正常对照组间HAAT比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。肝纤维化组PVAT较正常对照组缩短，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）；肝纤维化组 HVAT、HA－HVTT、PV－HVTT及VVT较正常对照组缩短，差异均有统计学意义（P＜0.01，见表1）（图1，见插页Ⅰ）。

表1 肝纤维化组与正常对照组间灌注时间参数的比较（±s）t／s

表1 肝纤维化组与正常对照组间灌注时间参数的比较（±s）t／s

相关参数 正常对照组 肝纤维化组 P值肝动脉到达时间（HAAT）15.25±2.10 14.20±3.72 0.352门静脉到达时间（PVAT） 19.33±3.57 16.29±4.26 0.043肝静脉到达时间（HVAT） 29.39±3.50 19.83±5.01 0.000肝动－静脉渡越时间（HA－HVTT） 14.14±2.43 5.63±2.45 0.000门静脉－肝静脉渡越时间（PV－HVTT） 10.06±3.31 3.54±2.22 0.000门静脉－肝动脉间隔时间（VVT）4.08±2.34 2.09±1.34 0.009

2.2 各血管内超声造影灌注强度的比较 肝纤维化组与正常对照组肝动脉峰值强度（hepatic arter y peak intensity，HA－PI）、门 静 脉 峰 值 强 度 （portal vein peak intensity，PV－PI）及肝静脉峰值强度（he－patic vein peak intensity，HV－PI）差异均无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 肝纤维化组与正常对照组间灌注强度参数的比较±s）d B

表2 肝纤维化组与正常对照组间灌注强度参数的比较±s）d B

相关参数 正常对照组 肝纤维化组 P值肝动脉峰值强度（HA－PI）16.62±5.74 19.73±7.46 0.210门静脉峰值强度（PV－PI） 17.48±5.98 20.19±7.68 0.292肝静脉峰值强度（HV－PI）18.75±7.05 19.69±7.61 0.731

3 讨论

肝纤维化是各种慢性肝病向肝硬化转变的必经阶段，被认为是可逆的，故对肝纤维化程度正确的定量评估直接关系到各种慢性肝病患者的预后，但目前缺乏无创评价肝纤维化程度的手段。近年来，超声技术的不断发展和新型超声对比剂的出现，对肝纤维化程度的定量评估有新的突破。对比剂微泡大小与红细胞相当，其血流动力学特点与红细胞相似，可自由通过组织器官的微循环，被称为真正的血池示踪剂，故超声造影可反映器官和组织的血流灌注情况。

研究［3］表明，在肝纤维化阶段已存在血流动力学上的变化。这与以下几方面有关：①肝脏的微循环系统以窦状隙为中心，肝窦毛细血管化是各种原因致肝纤维化的重要病理特征，当肝纤维化时对比剂可绕过正常血窦经毛细血管化的血窦直接进入肝静脉；②肝小叶内的胶原纤维接连成纤维间隔包绕肝细胞团，从而破坏肝内血管床，使血流减少，肝内血流阻力增高，形成肝内高阻力的一种代偿，出现肝内血管动脉化及肝内动脉、门静脉、肝静脉之间异常吻合支；③肝纤维化阶段可造成某些神经、内分泌因子，如前列腺素、一氧化氮和胰高血糖素的灭活障碍，以致全身血流量增加形成高动力循环，最终使相应血流动力学发生改变［4－6］。

超声对比剂经外周静脉注入，通过肺循环进入肝实质，利用低机械指数成像技术，能实时动态观察肝组织的微循环灌注情况，可用来观察肝脏的血流动力学变化［7］。本研究发现，2组HAAT差异无统计学意义，肝纤维化组PVAT较健康对照组缩短，差异有统计学意义，这与 Sugi moto等［8］认为HAAT与PVAT在2组间差异无统计学意义不完全相同，本研究发现PVAT提前，究其原因可能是肝纤维化及肝硬化阶段存在体循环高动力状态，从而加速了对比剂在体内的分布。肝纤维化组HVAT明显缩短，与目前大多数研究相符［9－12］，主要原因可能是在肝纤维阶段肝内血管动脉化，肝内动－静脉分流及肝内高循环状态使肝内微循环的血流动力学发生改变所致。HA－HVTT、PV－HVTT及VVT的缩短与HVAT的提前有直接关系。

本研究表明，肝纤维化组与正常对照组HAPI、PV－PI及 HV－PI差异无统计学意义，说明肝纤维化组与正常对照组中肝血管之间血流量无明显差异。其可能的原因有：①本研究分组简单，未能对肝纤维化程度分级进一步分析；②ROI的位置、大小会影响血管血流灌注强度的准确性；③由于所选患者的病因不同，体形胖瘦差异，声衰减也是影响血流灌注强度测量值的另一个因素。

本研究的局限性在于：①由于造影过程录制时间较长，保持超声切面始终不变较困难，以及患者自主呼吸的影响，故ROI始终保持在血管同一部位有困难，精确分析对比剂在血管内的血流灌注参数有一定的难度；②慢性肝病患者往往血管变细，显示欠清晰，给分析带来一定难度；③肝纤维化组例数较少，仍需扩大例数进一步研究。

综上所述，超声造影定量参数PVAT、HVAT及PV－HVTT可以反映肝纤维化微循环及血流动力学改变，对评估肝纤维化程度有潜在的临床应用价值。如能制定统一的测量标准，尽可能克服人为因素及其他影响准确测量的因素，PVAT、HVAT及PV－HVTT有望成为无创评价肝纤维化程度的定量指标。

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