老年性痴呆病机研究概述

2013-04-08闫雪丽李沛清指导李妍怡指导

实用中医药杂志 2013年4期

关键词：脑络脑髓神明

闫雪丽，李沛清（指导），李妍怡（指导）

（1.甘肃中医学院2010级硕士研究生，甘肃兰州730000；2.甘肃中医学院方剂教研室，甘肃兰州730000；3.甘肃省中医院脑病科，甘肃兰州 730050）

老年性痴呆病机研究概述

闫雪丽1，李沛清（指导）2，李妍怡（指导）3

（1.甘肃中医学院2010级硕士研究生，甘肃兰州730000；2.甘肃中医学院方剂教研室，甘肃兰州730000；3.甘肃省中医院脑病科，甘肃兰州 730050）

老年痴呆属中医“呆证”、“不慧”、“健忘”、“癫证”、“痰证”、“瘀证”、“呆痴”、“愚痴”等范畴，是以呆傻愚笨为主要临床表现的神志疾病。老年痴呆所表现的记忆障碍、认知障碍等症状，正是意、志、思、虑、智等思维过程不正常的表现［1］。现将老年性痴呆的病机综述如下。

1 脏腑与老年性痴呆

脑与痴呆。老年痴呆病位在脑，脑居颅内，由髓汇集而成，脑具有主神明、藏髓和司七窍的生理功能。《本草纲目》曰：“脑为元神之府”。江昂《本草备要》曰：“人之记性，皆在脑中，小儿善忘者，脑未满也，老人健忘者，脑渐空也。”认为人的记忆力取决于脑，健忘进一步发展即成痴呆［2］。《医学衷中参西录》云：“人之神明有体用，神明之体藏于脑，神明之用出于心，然其所注重在脑中元神，不在心中识神。”《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”，“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”［3］精神、思维、记忆及智慧与脑密切相关，并以脑髓为物质基础，脑功能的异常，则易导致老年性痴呆的发生。脏腑功能的减退、七情内伤或外邪侵袭，脏腑功能失调，气血津液运行失常，痰浊、瘀血生成却不能及时排除，蕴积日久化热形成浊毒，浊毒损伤脑络时，脑窍痹塞，神机失用则发生痴呆［4］。

肾与痴呆。肾为作强之官，具有藏精生髓，主智，主志的生理功能。《素问·灵兰秘典论》曰：“肾者，作强之官，伎巧出焉”。伎同技，指多能，巧即精巧，灵巧之意，具有主管细微、精巧活动的功能，如脑的思维活动等。《医学心悟》认为“肾主智，肾虚则智不足，善忘其前言”。《医方集解·补养之剂》言：“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。充分说明脏腑功能减退，可影响五神的功能，导致痴呆［5］。唐容川《内经精义》说：“事物之所以不忘，赖此记性，记在何处，则在肾经，益肾生精，化为髓，而藏之于脑中。”说明年老肾精虚衰，髓源亏乏，使髓海不充，则神明不清而成呆病矣［6］。肾藏精，主骨生髓通脑，肾精充足时，脑髓充足，耳聪目明；肾精亏虚时，则脑髓失养，导致善忘而致痴呆。这些说明肾和脑神有密切的关系。人至老年，肾气的虚衰而且各个脏器功能减退，人体平衡失调，易出现痴呆。肾主水，心主火，肾水上交于心，则心火不亢，精可舍神，精神内守；心火下达于肾，则肾水不寒，肾精封藏。心肾相交，水火既济，二者协调统一，维持人的正常思维、情志活动。正如清代陈士铎所云：“夫心肾交则智慧生，心肾离则智慧失。人之聪明，非生于心肾，而生于心肾之交也；肾水资于心，则智慧生生不息，心火资于肾，则智慧亦生生无穷，苟心火亢，则肾畏火炎而不敢交于心；肾水竭，则心恶水干而不肯交于肾；两不相交，则势必至于两相忘矣。”老年肾气逐渐虚衰，肾精衰枯则不能化气，气虚则无力推动血液运行而致血瘀，而致脑髓与脏气不相顺接，脑髓失养而致记忆力减退［3］。或脾肾衰弱，气化失常，水液代谢障碍滋生痰浊，随风而上蒙蔽清窍，神明失用。肾藏精，精血同源，若肝肾亏损，精血匾乏，髓海失养，则痴呆善忘。或肝郁日久化火，耗伤肝肾之阴，以致阴虚阳亢，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，夹痰夹瘀，上阻脑络所致。或由年老体衰，肝肾亏损，肝风上犯脑窍，则气血随之上逆，瘀留脑络，而致神机失用［7］。

心与痴呆。心为君主之官，具有主血脉，藏神的生理功能。《灵枢·邪客》曰：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问.灵兰秘典》曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·营卫生会篇》说：“血者，神气也”。《素问》云：“心主血脉。”因此，心主血脉的功能异常，亦必然出现神志的改变［8］。心和脑都是情志，思维活动之中枢，心脑共为神明之府，又有血脉相通，故“一处神明伤，则两处俱伤”，脑之神明伤，可累及于心，心之神明伤，可累及于脑，这类似现代医学的“脑心综合征”［9］。《太平圣惠方》也指出“夫心者，精神之本，意智之根，常欲清虚，不欲昏昧，昏昧则气浊，久浊则神乱，神乱则血脉不荣，气血俱虚，精神离散，恒多忧虑，耳目不聪，故令心智不利，而健忘也。”说明心功能活动异常与精神活动密切相关。人至老年，肾阴不足，虚火上炎，灼伤心阴，虚阳上扰，神明不敛，精气耗散，易致痴呆。或者心血不足，心神失养，或者痰蒙心窍，或者热火扰心，都会影响心的藏神的功能，出现健忘、痴呆、神昏等。《灵枢.本神》曰：“所以任物者谓之心。”［2］年老肾精枯萎，精不能化气，肾气不足，心气不足，气虚不行血，心血瘀阻，血脉运行不畅，瘀阻脑络，或脑窍失养，神志异常，出现健忘，记忆力减退。

肝与痴呆。肝为将军之官，属阴而阳用，喜条达。《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋略出焉。”说明聪明、敏捷和肝有密切的关系。《华佗神医秘传·治痴呆神方》说：“此病患者，常抑郁不舒或愤怒而成者。”说明导致痴呆的原因一为肝气郁结、气血运行失常、痰浊内生，一为愤怒（疏泄太过），均与情志失调有关。张景岳把痴呆病因责之于情志，认为“此其逆气在心或肝胆之经，气有不清而然”［10］。陈士铎《辨证录·呆病门》曰：“呆病之成，必有其因，大均其始也，起于肝气之郁，其终也，由于胃气之衰。肝郁木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水而痰不能消是痰积于胸中盘踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”《景岳全书》云：“痴呆证，平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐致痴呆”。人至老年，肝气衰，疏泄失职，则易生瘀血、痰浊而致痴呆。或肝脾亏虚，肝藏血，血是神志活动的基础，肝主魂，肝血充足则神魂安藏，肝血不足，藏魂失职，魂不守舍，血不养脑，神志失聪而致痴呆；脾虚气血生化乏源，不能上荣于脑以致神志失常发为痴呆［11］。或七情太过而致肝阴不足，肝阳上亢或血燥生热，热盛生风，风阳内动上扰清窍，头目不清发为痴呆。张锡纯云：“肝肾充足则自脊上达之督脉必然流通，督脉者又脑髓神经之所也。”主张救脑之脱重在从肝论治［9］。

胆与痴呆。胆为中正之官，中精之腑，奇恒之腑，具有主升，分泌胆汁的生理功能。《素问·灵兰秘典论》指出“胆者，中正之官，决断出焉”，说明胆对事物具有果断的判断能力。《灵枢·邪气脏腑病形篇》说：“胆病者，善太息……心下澹澹恐，如人将捕之。”说明胆的功能异常可以导致精神活动紊乱。唐容川明确指出“胆气通于心”，心胆相通。《灵枢·经别篇》指出胆的经别“上肝、贯心”。由于胆与心在经脉上有内在联系，所以胆可以通过调节心神而影响到全身的精神神志的活动，正如《内经》所说“十一脏取决于胆”。足少阳胆经在头面部的循行部位分布密集、广泛，区域相当于大脑中与认知功能密切相关的额-颞叶系统的投射部位［12］。《删减方》谓：“凡髓虚实之应，主于肝胆，热则应脏，寒则腑。”脑为髓海，髓虚即为脑虚，即脑之正气不足也，故应治腑，即胆也［13］。从病理功能来看也存在密切关系。胆气宜升，以升为用，且为“中精之腑”，能分泌胆汁，以助消化。胆病分泌失常，脾胃运化功能减退，痰浊内生，蒙蔽清窍或气血生化乏源，清窍失养而致神明失常。胆寄附于肝，禀春木之气，其性刚直，若胆气有余，则气有余便是火，火炼津为痰，痰火内扰出现神明失常。胆气不足则影响津液的运行，痰浊内生而致神明失常。《景岳全书·杂病谟》对“癫狂痴呆”立有专论，认为“大惊猝恐，一时偶伤心胆”，心胆虚怯可致本病［14］。

脾与痴呆。脾脏为后天之本，主运化，主志，藏意的生理功能。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“脾在志为思”。《素问·宣明五气篇》曰：“脾藏意”。思即思想、思虑之意，意即记忆力，脾与记忆、思考等有密切关系［15］。《医林改错》指出：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”说明脑必须依赖脾胃的运化，化生气血，充养脑髓，才能发挥正常的主司思维活动的功能［16］。脾虚运化失职，痰液内生，清阳不升，浊阳上犯，蒙蔽清窍，则神明失常。《石室秘录》曰：“痰气最盛，呆气最深。”或痰浊壅塞体内，影响气血运行，瘀血内生，阻滞脑络，使脑气不能与脏气相接，肾之精气不能上输，脑络失养则灵机记忆渐无而致痴呆。或气血生化乏源，脑络失养而致痴呆。《血证论》中“健忘者.....病主心脾二经，盖心之官主思，脾之官亦主思，此由思虑过度，心血耗散而神不守舍，脾气衰惫而意不强。”脾胃虚衰，运化失常，气血不足，神失所养，脑窍不荣。

肺与痴呆。肺为相傅之官，主气，肺朝百脉，主宣发肃降，主通调水道，在志为悲和忧的生理功能。《素问·灵兰秘典论》谓：“肺者，相傅之官，治节出焉”。肺宣发肃降异常，治节失常，气机紊乱，血、津液运行失常，不能上达于脑髓或脑窍痹阻，而致痴呆。肺在志为悲忧，《灵枢·本神》说“愁忧者，气闭塞而不行”，长期或过度悲忧，内合于肺，肺气耗伤，致肺的宣发肃降运动失调、气行不利，继而影响脑髓的气血运行，久之亦可产生智能及神志的异常，甚则发生痴呆［17］。《灵枢·天年》曰：“八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。”人至老年，肺气虚，不能贯心脉行气血，而致血脉瘀阻，气血不能上达头部，脑髓失养而致痴呆。或气不能生精，气不能御神，神失所主，出现神志功能紊乱，而致痴呆。肺主宣降，宣降失司，津聚成痰，蒙蔽清窍，则致痴呆。肺与大肠相为表里，《素问·五脏别论》有“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏之说”。年老胃虚容纳减少，气血生化不足，不能上达脑部，脑髓失养而致痴呆。肠道传化无力，通降迟缓，致使水谷停滞，糟粕不能及时排除体外，而成浊毒上扰清窍，即致记忆力、认知力下降［11］。老年脏腑功能衰退、气血阴阳不足，多有便秘。而研究证实大黄为主的复方制剂能明显提高老年人5项记忆指标的测定值，说明大黄不仅可改善老年人胃肠的通降功能，还具有延缓衰老、提高智能的功能［18］。

2 经络与老年性痴呆

络脉具有渗濡灌注气血及气血运行缓慢，以流通为顺的生理特点。络脉既是气血津液贯通的枢纽，也是沟通机体内外及神机运转的重要途径之一，是由经脉支横别出的分支。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络”［19］。认为络脉是从经脉横出之后逐渐分层细化，构成树枝样的网状结构，包括十五络脉，三百六十五络以及最细小的孙络［20］。络脉分“经络”之络与“脉络”之络，经络之络是主管运行经气，脉络之络是主管运行血液。功能上络脉又有气络、血络、阴络、阳络之分［21］。脑络分为脑之气络与脉络，气络主要掌管脑神经细胞高级神经中枢言、思维及运动功能等，脉络主要为脑部中小血管，是为神经活动供血供气的物质基础［22］。脑络即脑之络脉，脑络形态细小，属于孙络，易被邪气所伤，导致脑络失养或脑络痹阻，使髓窍失养，出现记忆力减退。《灵枢·本神》言“脉舍神”，说明神志活动依赖于络脉而存在并发挥作用。年老气虚，导致脉道不利而气滞，血液运行受阻，停而为瘀，脑络瘀阻，脑络失养，神明失用，而致痴呆。老年肾气虚衰，肾虚水无所主，脾虚水湿不运，湿聚生痰，痰扰清灵则神识不清而发痴呆。

综上所述，中医在五神背景下，以古代哲学为基础，形成独到的痴呆辨证体系。未来的发展趋势应探讨引入中医独特的“证”的概念和脑络微观病机理论，结合西医独特的优势，更有助于准确地把握其本质，从而更好的指导临床工作，提高治疗效果。

［1］陈文垲.痴呆的中医理论基础［J］.江苏中医药，2006，27（12）：1-2.

［2］彭旭明，陈尚杰，张家维.张家维教授治疗老年痴呆经验简介［J］.新中医，2011，43（3）：153-154.

［3］孙元莹，吴深涛，王暴魁.张琪教授治疗老年痴呆经验介绍［J］.甘肃中医，2007，20（9）：15-16.

［4］张志慧，周龙岗，魏聪，等.从脑络论治老年性痴呆的研究进展［J］.辽宁中医杂志，2010，37（8）：1622-1623.

［5］藤晶.以中医五神学说辨析老年性痴呆［J］.中国中医药信息杂志，2012，19（2）：92-93.

［6］王玉壁，郭蕾，窦志芳，等.关于老年痴呆病的中医病因病机探讨［J］.中华中医药学刊，2011，29（4）：743-745.

［7］陈维，刘福友，呼兴华，等.从肝郁血瘀论治血管性痴呆［J］.辽宁中医杂志，2010，37（8）：1462-1463.

［8］谢德高.从脑髓不足谈对老年痴呆病的认识［J］.新中医，1998，30（2）：63.

［9］章薇，严洁.对心脑内在关系的再认识［J］.湖南中医药导报，2004，10（4）：1-4.

［10］高叶梅.老年痴呆中医治疗近况［J］.北京中医药，2002，21（1）：58-60.

［11］张升，李小平.浅谈老年性痴呆的病因病机及预防对策［J］.中国社区医师（医学专业），2008，10（4）：11.