腹腔镜逆行胆囊切除术38例临床分析

袁伟升，陈建锋，刘 鹏，郭大伟，王 鹏，陆小亮

腹腔镜胆囊切除术（LC）具有手术创伤小、恢复快、并发症少等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的首选方法。但各种原因导致胆囊壁炎症，充血水肿，胆囊壁增厚，Calot三角解剖关系不清，给手术操作带来一定的困难。随着腹腔镜技术的不断发展和成熟，使这部分患者行LC由原来的禁忌证或相对禁忌证[1]，逐渐变为常规手术。笔者所在医院2001-07～2010-12共实施四孔法LC逆行胆囊切除38例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组38例。男23例，女15例；年龄23～68岁，平均46.7岁。慢性结石性胆囊炎9例，急性结石性胆囊炎20例，急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎3例。其中合并肝硬化4例。

1.2 手术方法 均采用全身麻醉，头部抬高约30°，身体左侧倾斜20°，常规四孔法，脐上、右肋缘下腋前线和锁骨中线及剑突下四处留置鞘管，二氧化碳气腹，压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。进腹腔镜腹腔探查，有粘连者先进行粘连分离，胆囊张力大或胆囊壁厚不易抓起，可先予以胆囊穿刺减压，常规对Calot三角进行探查，对不能暴露三管关系者，采用逆行胆囊切除术，遵循三管一壶腹（肝总管、胆囊管、胆总管、胆囊壶腹）的手术原则，先从胆囊底部开始，逐步分离胆囊床，沿胆囊壶腹分离Calot三角，用钛夹夹闭胆囊动脉，确认胆囊管及其胆总管汇入处，用钛夹夹闭胆囊管，离断胆囊管，胆囊床彻底止血，胆囊经剑突下孔取出，网膜孔处留置腹腔引流管。如果Calot三角确实显露不清，应及时中转开腹手术。

2 结 果

33例患者成功完成了逆行LC，其中5例因Calot三角粘连致密，解剖关系不清，中转开腹手术。手术时间45～180 min，平均65 min；术后住院4～13 d，平均6.5 d。其中2例患者剑突下Trocar处皮下软组织感染，经局部换药痊愈。术后均未出现胆管损伤、胆漏、出血等严重并发症，术后B超检查示胆管无狭窄、腹腔无脓肿等并发症，所有患者均痊愈出院。

3 讨 论

LC具有手术创伤小、恢复快、痛苦少、住院时间短等优点，已成为胆囊切除的首选方法。但各种原因导致胆囊壁炎症，充血水肿，胆囊壁增厚，Calot三角解剖关系不清，曾经这部分患者是行LC是禁忌证或相对禁忌证，随着手术水平与手术器械的不断提高，现在这部分患者行LC也是安全可行的。术前应该根据患者病史、症状、体征、B超、CT来确定是否LC，特别是B超、CT所见胆囊壁厚度、胆囊大小、胆囊张力及Calot三角解剖显示地清晰度，判断手术难易程度。

手术的关键在于如何充分显露胆囊三角，当胆囊张力大，钳夹困难，无法显露Calot三角时，可行胆囊穿刺减压，使胆囊壁松弛利于抓持，用无损伤抓钳抓持胆囊进行牵引，应避免反复抓持，以免渗血较多，术野不清，如仍不能清楚显露Calot三角解剖关系，可行逆行胆囊切除。沿胆囊底游离胆囊，需要精细分离，可用电钩结合超声刀分离，对于胆囊床出血可先用电凝帮止血，再用纱布压迫止血15 min左右，如果出血仍不能得到有效控制，则应及时中转开腹手术，不宜反复烧烁，以免引起误伤。本组4例伴有肝硬化的患者，胆囊床出血较多，有1例因出血不能得到控制，而中转开腹。沿胆囊壶腹分离胆囊三角，先游离出胆囊动脉，可用超声刀直接夹闭，也可用钛夹夹闭，找到胆囊壶腹、胆囊管与胆总管交界处，不宜向胆总管方向过多解剖以免损伤胆管，不要盲目要求明确二管一壶腹解剖关系[2]。对于以下情况应及时、果断中转手术：难以控制的出血；发现或可疑胆管损伤；Calot三角解剖关系不清无法分离，特别是刚开展LC初期，对术中中转开腹应果断、及时，勿以单纯追求LC成功率而忽视手术安全性。本组患者中有5例因Calot三角粘连严重无法分离，而及时中转开腹手术，开腹手术分离粘连仍相当困难，如继续行LC风险肯定不小。本组患者术后无胆道损伤及胆漏的发生。

总之，随着LC技术日趋成熟，手术成功率较前明显提高，对于胆囊炎症重、手术难度大的患者，术前要掌握患者的详细情况，术中操作要轻柔，细心辨认，尤其Calot三角处的解剖要格外注意，尽最大可能减少手术并发症，提高LC手术成功率。

[1]刘进军．腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎73例体会[J].肝胆胰外科杂志，2009，21(4)：308-309．

[2]陈训如.如何安全地完成腹腔镜胆囊切除术[J].中华肝胆外科杂志，2004，10(11)：785.