有关高压氧治疗适应证、禁忌证的几点思考

郑成刚

[摘要]高压氧自20世纪60年代开始广泛应用于临床治疗，几经发展，目前已成为治疗某些疾病的重要有效方法。对于高压氧治疗的适应证与禁忌证有一个逐渐认识的过程，并且由于不同国家和地区在经济、体制、文化等方面存在差异，对于高压氧治疗适应证与禁忌证的认识不尽相同。本研究比较了美国、欧洲、日本、俄罗斯、加拿大及我国推荐的高压氧治疗适应证与禁忌证，分析异同点，结合临床经验，旨在提高医用高压氧岗位培训班的教学效果，推动临床医生正确认识高压氧，促进高压氧在临床上的安全、有效、合理使用。

[关键词]高压氧治疗；适应证；禁忌证；培训班；教学

国家卫计委要求所有从事高压氧医学专业的人员必须持证上岗。迄今，上海医用高压氧岗位培训中心已经举办了200余期医用高压氧岗位培训班，笔者是任课教员之一，所承担的授课任务是教授高压氧治疗的适应证与禁忌证。通过教学，应当让学员了解和掌握高压氧可以治疗哪些疾病，哪些疾病或哪些情况不适宜接受高压氧治疗。以往的教学过程中，教员单纯说教，按照教材上罗列的条目照本宣科，学员感到枯燥乏味，味同嚼蜡，课后印象不深，容易忘记。笔者认为，为了取得良好的教学效果，授课之前要认真研读教材，广泛收集材料，将目前主要发达国家和地区对高压氧治疗适应证和禁忌证的认识介绍给学员，同时对异同点加以总结，其间穿插一些典型病例，一些好的临床经验，甚至是一些深刻的教训，可以明显活跃课堂气氛，巩固和加深对知识的理解，取得良好的教学效果。

1高压氧治疗适应证

1.1美国水下和高气压医学会（the Undersea andHyperbaric Medical Society，UHMS）推荐的高压氧治疗适应证

1977年美国水下医学会（the Undersea MedicalSociety，UMS）所属的高压氧委员会制定了高压氧治疗适应证的疾病内容，并根据临床实际使用状况和实验研究的成果每年修订一次。1977年美国首次提出的适应证分为四类，共67种疾病，第一、二类疾病28种，由联邦政府及保险公司支付医疗费用，第三、四类疾病39种，属于有争议、待研究的疾病。1984年修订后将适应证分为绝对适应证和待研究的适应证两类各14种疾病，较之1977年初次制定者减少39种。但到1986年再次修订时又改成为公认的适应证、有争议的适应证和有待研究的适应证三类，共34种疾病。1989年美国高气压委员会再次修订后，仅认可空气栓塞、一氧化碳中毒、气性坏疽、挤压伤、减压病、骨髓炎、放射损伤、皮肤移植等13种疾病为高压氧治疗的适应证。截至2014年底，美国所认可的高压氧治疗适应证包括19种疾病。（1）急性气栓症；（2）减压病；（3）急性脑水肿；（4）皮瓣移植；（5）急性外周缺血，包括挤压伤、断肢再植；（6）急性周围动脉缺血，如筋膜室综合征；（7）慢性难治性骨髓炎；（8）急性一氧化碳中毒；（9）氰化物中毒（同时存在一氧化碳中毒）；（10）特殊情况的大量失血和贫血；（11）肌炎和肌坏死（气性坏疽）；（12）突发性耳聋；（13）糖尿病患者愈合困难的问题伤口；（14）肠壁囊样积气；（15）进展性坏死性软组织感染；（16）放射性出血性膀胱炎；（17）放射性直肠炎；（18）放射性损伤（脑、肌肉、骨及其他软组织的放射性坏死）；（19）放射性下颌损伤的口腔科术前、术后预防性治疗。

此外，还列出了69种疾病，认为与传统治疗方法相比，高压氧治疗并不具有更加显著的疗效。

1.2日本高气压环境医学会推荐的高压氧治疗适应证

日本高气压环境医学会于1990年推荐的高压氧治疗适应证的疾病内容，将适应证分为急救适应证和非急救适应证两大类共19种疾病，并且划定出可在高压氧下行外科手术的适应证的范围。

1.2.1急救适应证（1）空气栓塞、减压病；（2）气性坏疽；（3）急性一氧化碳及其他有害气体中毒；（4）急性末梢血管损伤：①重度烧伤及冻伤；②伴有广泛性挫伤；③伴有中等以上血管破裂的末梢循环障碍；（5）休克；（6）脑血栓、颅脑外伤、颅脑手术后意识障碍、脑水肿；（7）心肌梗塞及其他急性冠状动脉供血不足；（8）严重缺氧性脑功能障碍；（9）视网膜动脉阻塞；（10）突发性聋；（11）肠梗阻；（12）重度急性脊髓损伤。

1.2.2非急救适应证（1）恶性肿瘤（与放疗或抗癌药物并用）；（2）伴有末梢循环障碍的顽固性溃疡；（3）植皮；（4）亚急性视神经脊髓炎；（5）脑血管病、严重颅脑外伤、颅脑手术后遗症；（6）一氧化碳中毒后遗症；（7）脊髓炎及放射性坏死。

1.2.3高压下手术适应证高压下手术原则上按下述条件实施：①手术在大型多人舱内进行；②术中患者吸氧浓度应≥60%。（1）严重循环器官疾病的心血管外科手术；（2）心肺功能不全危重患者的外科手术；（3）缺氧严重，常规吸氧难以纠正缺氧状态的患者的外科手术。

1.3欧洲高气压医学会推荐的高压氧治疗适应证

欧洲高气压医学会（the European Committee forHyperbaric Medicine，ECHM）于1994年提出，并于2004年更新了高压氧治疗适应证的疾病内容，将适应证分为强烈推荐、一般推荐和有争议的三大类。

1.3.1强烈推荐的适应证（1）一氧化碳中毒；（2）下颌骨放射性骨坏死；（3）拔牙后放射性骨坏死的预防；（4）挤压综合征；（5）软组织放射性坏死（膀胱炎）；（6）减压病；（7）气体栓塞；（8）厌氧菌或细菌、厌氧菌的混合感染。

1.3.2推荐的适应证（1）糖尿病足损害；（2）愈合困难的植皮和皮瓣移植术后；（3）放射性软组织损害；（4）放射性肠炎、直肠炎；（5）其他骨骼的放射性骨坏死；（6）预防受照射组织在手术和植入后的坏死；（7）突发性聋；（8）缺血性溃疡；（9）难治性慢性骨髓炎；（10）神经母细胞瘤Ⅳ期。

1.3.3可选择的适应证（1）缺氧性脑病；（2）喉头放射性坏死；（3）急性缺血性眼科疾病；（4）血管缺血再灌注后综合征；（5）断肢再植；（6）放射性中枢神经系统损害；（7）二度烧伤面积超过体表面积的20%；（8）继发于炎症过程的不愈合的伤口；（9）肠气囊症。

1.3.4其他的适应证（1）胸骨切开术后纵膈炎；（2）卒中；（3）镰状细胞贫血；（4）恶性外耳道炎；（5）急性心肌梗死；（6）股骨头坏死；（7）色素性视网膜炎；（8）耳鸣；（9）间质性膀胱炎；（10）面神经炎（贝尔麻痹）；（11）脑瘫；（12）多发性硬化；（13）胎儿胎盘缺氧。

1.4前苏联高气压医学会推荐的高压氧治疗适应证

前苏联的高压氧治疗在临床上应用较广，应用范围要比美国和欧洲其他国家宽。由于他们的高压氧专业属于外科研究中心领导，故而适应证中外科疾病较多，如各种创伤、感染、器官移植、皮肤移植、肠梗阻、矿工的振动病等。前苏联曾公布高压氧适应证68种疾病，分15类。

（1）血管疾病。①动脉闭塞疾病外科治疗前后，如栓塞、创伤、血栓形成等；②医源性血管阻塞；③动脉粥样硬化；④血管内气栓；⑤局部缺血性溃疡。（2）心脏疾病。①心力衰竭；②心律不齐（心节律不齐、阵发性期外收缩）；③低输出量心力衰竭（后天性心脏代偿不全、心肌硬化性代偿不全、术后心衰）；④心肌收缩功能失调；⑤心肺衰竭。（3）呼吸疾病。①外科手术前后肺脓肿；②非特异性呼吸功能不全并发心脏病。（4）胃肠疾病。①胃十二指肠溃疡；②肠梗阻；③出血性休克。（5）肝脏疾病。①重症病毒性肝炎（并发脑病1～2期者，不并发脑病但病情发展急剧者）；②肝硬化；③梗阻性黄疸；④复苏后肝衰竭；⑤中毒性肝炎。（6）中枢神经系统疾病。①脑血管气栓（减压病）；②脑局部缺血；③头颅外伤；④缺氧后脑病；⑤肉毒性脑病；⑥脊髓损伤。（7）眼科疾病。①急性视网膜局部缺血；②视网膜营养不良；③糖尿病性视网膜病；④视神经炎：甲醛中毒。（8）内分泌疾病。①糖尿病动脉炎；②糖尿病溃疡和多发性神经炎；③中毒性甲状腺病。（9）颌面部疾病。①牙周炎；②颌窦炎；③上颌窦骨髓炎；④牙龈炎和骨髓炎；⑤颌面放线菌病。（10）骨病。①四肢骨折伴局部缺血；②骨折伴动脉病变和糖尿病；③骨折不愈合；④骨髓炎。（11）妇产科疾病。①因胎盘局部缺血引起的先兆流产等（胎盘局部缺血、胎儿缺氧、妊娠神经病、妊娠免疫问题）；②非妇产科情况的妊娠合并症（先天性或后天性心脏病、糖尿病）；③妊娠或分娩后重症休克（包括惊厥后昏迷）。（12）新生儿疾病。①新生儿窒息；②脑损伤；③新生儿溶血病；④溃疡性结肠炎；⑤上呼吸道分泌物过多。（13）术后感染。①术后慢性脓肿；②术后腹膜炎。（14）创伤。①梭状芽孢杆菌感染；②引流后的慢性创伤性脓肿；③创伤后预防性治疗；④肉芽性创面；⑤表浅烧伤；⑥外科切开术后。（15）中毒。①一氧化碳中毒；②血红蛋白中毒；③氰化物中毒；④氯中毒；⑤有机磷中毒。

1.5加拿大高气压医学会推荐的高压氧治疗适应证

（1）眼缺血性病变；（2）突发性耳聋；（3）缺氧缺血性脑病；（4）异常失血性贫血；（5）急性缺血（创伤或血管性）；（6）挤压伤；（7）烧伤；（8）皮瓣移植；（9）急性创伤性末梢缺血；（10）筋膜综合征；（11）软组织坏死性感染；（12）气性坏疽；（13）空气/气体栓塞；（14）减压病；（15）多发性硬化；（16）莱姆病；（17）烟雾吸入；（18）一氧化碳中毒；（19）糖尿病缺血性损伤；（20）难愈性伤口；（21）动脉硬化缺血性损伤；（22）放射性坏死/迟发性放射损伤；（23）慢性骨髓炎；（24）难愈性骨髓炎；（25）颅内脓肿。

1.6中国的高压氧治疗适应证

我国的高压氧医疗事业从20世纪六七十年代起步，80年代中后期（改革开放以后）发展较迅速。1982年全国高压氧专业委员会拟订了适应证，共44种疾病，分为三大类。第一类：高压氧作为主要治疗方法，临床效果显著，如急性一氧化碳中毒、气性坏疽等；第二类：高压氧作为综合治疗方法之一，可明显提高疗效，如皮肤移植、冠心病、缺血性脑血管病等；第三类：属于有一定疗效，尚需进一步探索，如脑炎、肝炎、胶原病等。中华医学会高压氧医学分会分别于2004年和2015年再次修订了适应证的内容，目前包括急症适应证12种，非急症适应证50种。

1.6.1急症适应证（1）急性一氧化碳中毒及其他有害气体中毒；（2）气栓症；（3）减压病；（4）气性坏疽、破伤风及其他厌氧菌感染；（5）各种原因引起的心肺复苏后急性脑功能障碍；（6）脑水肿；（7）急性缺血缺氧性脑病；（8）肺水肿（除心源性肺水肿外）；（9）断肢（指、趾）及皮肤移植术后血运障碍；（10）挤压综合征；（11）休克的辅助治疗；（12）药物及化学物中毒。

1.6.2非急症适应证（1）一氧化碳中毒及其他中毒性脑病；（2）缺血性脑血管病（脑动脉硬化症、TIA、脑血栓形成、脑梗死）；（3）突发性耳聋；（4）脑出血恢复期；（5）颅脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤）；（6）中心性浆液性脉络膜视网膜炎；（7）骨折及骨折后骨愈合不良；（8）高原适应不全症；（9）植物状态；（10）颅内良性肿瘤术后；（11）周围神经损伤；（12）病毒性脑炎；（13）牙周病；（14）骨髓炎；（15）面神经炎；（16）脑瘫；（17）无菌性骨坏死；（18）胎儿宫内发育迟缓；（19）癫痫（非原发性）；（20）冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛、心肌梗死）；（21）糖尿病及糖尿病足；（22）心肌炎；（23）快速性心律失常（房颤、早搏、心动过速）；（24）眩晕症；（25）周围血管疾病（脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等）；（26）脊髓损伤；（27）慢性皮肤溃疡（动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮）；（28）溃疡性结肠炎；（29）消化性溃疡；（30）烧伤；（31）冻伤；（32）传染性肝炎（使用传染病专用舱）；（33）植皮术后；（34）整形术后；（35）放射性损伤（骨、软组织、膀胱炎等）；（36）运动性损伤；（37）视神经损伤；（38）恶性肿瘤（与放疗或化疗并用）；（39）血管神经性头痛；（40）疲劳综合征；（41）银屑病；（42）脓疱疹；（43）玫瑰糠疹；（44）急性感染性多发性神经根炎；（45）多发性硬化；（46）麻痹性肠梗阻；（47）复发性口腔溃疡；（48）急性呼吸窘迫综合征；（49）支气管哮喘；（50）老年性认知障碍性疾病。

2高压氧治疗禁忌证

所谓禁忌证，是指不适宜高压氧治疗的某些疾病或某种情况，如果接受高压氧治疗将会导致不良后果，引起机体损伤甚至死亡。高压氧治疗的禁忌证是在长期反复临床实践中，不断认识和总结得出的经验教训。

2.1中华医学会高压氧医学分会公布的禁忌证

2.1.1绝对禁忌证未经处理的气胸。

2.1.2相对禁忌证（1）重度肺气肿；（2）重症上呼吸道感染；（3）重度鼻窦炎；（4）支气管扩张症；（5）血压过高者（>160/100mmHg）；（6）心脏Ⅱ度以上房室传导阻滞；（7）未经处理的恶性肿瘤；（8）心动过缓（<50次/min）；（9焊期妊娠（3个月内）；（10）视网膜剥离患者；（11）活动性内出血及出血性疾病；（12）结核性空洞形成并咯血者；（13）早产儿、极低体重新生儿（≤2000g）；（14）肺大泡。

2.2美国公布的高压氧治疗禁忌证

2.2.1绝对禁忌证（1）未经处理的张力性气胸；（2）服用抗肿瘤药物如多柔比星和顺铂；（3）服用双硫仑；（4）早产儿（未满37周）。

2.2.2相对禁忌证（1）肺病；（2）胸部外科手术；（3）近期中耳手术；（4）病毒感染；（5）癫痫；（6）视神经炎；（7）.先天性球形红细胞增多症；（8）高热；（9）幽闭恐惧症。

由此可见，高压氧所能治疗的疾病种类繁多，但有关适应证的认识尚不能统一，可谓仁者见仁智者见智。目前，已经获得广泛认同的适应证主要包括以下七类疾病：（1）潜水疾病：如减压病、急性气栓症；（2）放射性损伤：如放射性骨坏死等；（3）急性一氧化碳中毒；（4）难治性创面；（5）突发性耳聋（2011年10月UHMS新推荐）；（6）外周缺血缺氧性疾病：如挤压伤、筋膜室综合征、皮瓣移植、断肢（指、趾）再植等；（7）肠气囊症。

但由于临床经验的不同，对于适应证的认识也不尽相同，例如欧洲于2004年发布的高压氧治疗适应证不认可使用高压氧治疗创伤后大量失血和贫血，而美国所发布的高压氧治疗适应证则包括创伤后大量失血和贫血，两者截然相反。此外，对于中枢缺血缺氧性疾病和创伤性脑损伤，国内均将其列为高压氧治疗的适应证；欧洲有关其论述的态度则是模棱两可；而在美国则认为高压氧治疗与传统疗法相比较并不具有更显著的疗效，总体上持否定态度。

再例如对于肿瘤的认识，部分专家与学术组织认为恶性肿瘤是高压氧治疗的禁忌证，自1966年Johnson和Lauehlan首次报道了高压氧可能有促进肿瘤细胞生长的作用，此后陆续有类似的个案报道出现，因此加剧了人们的担心，恶性肿瘤及其病史在很长一段时期内被看作是高压氧治疗的禁忌证。但在2003年Feldmeier等则提出了完全相反的观点，研究人员系统地回顾了与高压氧和肿瘤治疗有关的体内、体外及临床研究资料，认为高压氧并无促进肿瘤生长和转移的作用。1990年日本高气压环境医学会推荐的高压氧治疗适应证以及2015年中华医学会高压氧医学分会推荐的高压氧治疗适应证均明确指出恶性肿瘤（与放疗或抗癌药物并用）是高压氧治疗的适应证之一。目前，临床上已有将高压氧与其他治疗方法（如放疗、化疗）联合应用，在一定程度上增强某些肿瘤对于放疗、化疗等治疗的敏感性，从而提高治疗效果的报道。究其原理，高压氧可以改变肿瘤内部的缺氧微环境，可使处于缺氧环境下非增殖状态的肿瘤细胞重新进入增殖状态，与此同时对细胞周期产生影响，形成细胞周期同步化。研究报道，与正常氧分压条件下的肿瘤细胞相比，处于缺氧环境中的肿瘤细胞需要给予前者3倍的放射剂量才能达到相同的治疗效果。在欧美等发达国家，头颈部肿瘤患者如需接受手术治疗，在手术之前通常会接受放疗，而为了防治放射性组织损伤及放射性骨坏死，在接受放疗之前，通常又会给予患者20～30次的高压氧治疗，“高压氧-放疗-手术”已经成为治疗头颈部肿瘤的常规模式。

此外，大多数专家及学术组织都认可减压病是高压氧治疗的适应证，因为临床其他科室对减压病的治疗可以说束手无策，只有借助高压氧这一特效治疗方法。但必须注意的是，国内常规的高压氧舱的工作压力都不超过3ATA，可以让部分减压病患者在2.8ATA压力下吸氧若干时间，以治疗减压病，例如使用美国海军潜水减压病加压治疗表的方案5和方案6，但这部分减压病患者绝大多数属于I型减压病患者。如减压病患者水下作业深度大，水底停留时间长，作业强度高，减压时间不充分甚至放漂出水，症状重，有截瘫、心衰甚至昏迷等，使用上述治疗方案已不能奏效，则必须尽快进入加压舱（工作压力至少6ATA以上）接受加压治疗。一般医院的高压氧（治疗）科（室）配备的高压氧舱的工作压力都不超过3ATA，并不具备这类超高工作压力的加压舱，遇到类似患者，只能让其尽快转诊至其他有治疗条件的单位（通常是军队医院）。如果将减压病列入高压氧治疗适应证，就应当做详细的区分和说明。

临床上将慢性支气管炎和肺气肿统称为慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonarydisease，简称COPD）。对于COPD患者，大多数学者认为其进行高压氧治疗的主要风险在于肺气肿、肺大泡。国外学者通过多中心研究证实，胸部x线检查是用于筛查肺疾患患者是否有肺大泡的有效手段，在高压氧治疗过程中肺气压伤的发生率是非常低的，仅为0.00045%，通过控制减压速度和减压过程中吸氧，有助于预防此类并发症的发生。有肺气肿、肺大泡的患者在接受高压氧治疗过程中，肺气压伤的发生率尽管非常低，但引起了足够的重视。而COPD患者发生Ⅱ型呼衰（即氧分压低于60mm Hg，二氧化碳分压高于50mm Hg）的情况往往容易被忽略。在COPD患者伴CO₂潴留时，氧疗的原则应是持续低浓度控制给氧。因为体内CO₂潴留，大量潴留的CO₂对呼吸中枢具有抑制作用，为了保持体内化学感受器对缺氧的敏感性，不断刺激呼吸中枢，不宜使氧分压急剧升高超过60mmHg。待二氧化碳分压有所降低，呼吸中枢敏感性恢复时，方可逐渐增加氧浓度到30%左右。

某些颅脑外伤的患者有颅底骨折并伴有脑脊液漏，另外某些脑外科手术后的患者有脑室直接外引流管，在高压氧治疗期间，由于压力的变化，气体可能会进入颅内，引起气颅和/或颅内感染，因此上述两种情况不宜行高压氧治疗，以避免颅内感染。虽然这两种情况在国内外发布的禁忌证中均未有提及，但是在临床工作中应加以重视。

国内部分学者认为活动性内出血及出血性疾病为高压氧治疗的禁忌证。研究表明，经过较长疗程高压氧的暴露，患者凝血系统的某些指标发生了一定的变化，例如血小板的减少，PT、APTT的延长等，但这些都是在正常范围内的细微变化。在临床上更多的担心是源于在高压氧治疗的过程中血管会发生收缩、舒张等变化。活动性出血的临床表现取决于病变的部位与性质以及出血的量与速度等，在临床判断是否可以接受高压氧治疗时，应当充分考虑上述因素。某些高压氧治疗的适应证，例如环磷酰胺化疗引起的出血性膀胱炎，其主要临床表现就是血尿，简单地将活动性出血列为高压氧治疗的禁忌证会与适应证自相矛盾。国内也有学者报道，一氧化碳中毒患者在接受高压氧治疗期间，并发脑出血，在严密观察下对患者继续进行了高压氧治疗。整个过程不仅没有看到脑出血加重，而且看到血肿较快地吸收，患者临床症状和体征改善明显，疗效满意。

在接受高压氧治疗的患者之中，不乏早期脑梗死的患者。脑梗死发生后，患者越早接受高压氧治疗，越有利于神经功能的恢复。我国《脑血管病防治指南》中对早期脑梗死患者的血压控制给出了指导意见：为了防止血压降得过低，加重脑梗死，在血压超过220/120mmHg时才给予缓慢降血压治疗，同时应严密观察血压变化。在适应证、禁忌证拟定过程中应充分考虑到人体血压的正常波动范围以及某些患者血压控制的特殊要求。

禁忌证有其相对性，很多情况下经过适当正确的处理，禁忌证也是可以消除的，在禁忌证消除之后接受高压氧治疗就是安全的。例如中华医学会高压氧医学分会所发布的唯一绝对禁忌证一未经处理的张力性气胸，如果张力性气胸患者未经过任何处理是不可以进舱治疗的，但是在接受胸腔闭式引流后进舱治疗就是非常安全的。

在临床上患者身上存在的问题往往较为复杂，甚至某些适应证、禁忌证会同时存在于一位患者的身上。如果禁忌证暂时不能消除，此时又该如何权衡呢？笔者认为，此时应当以抢救患者生命或者避免患者机体严重损害为前提。对患者的病情及身体状况进行全面准确地诊断与评估之后，要考虑接受高压氧治疗是否有利于解决当时决定疾病转归的主要矛盾，如接受治疗的利大于弊，就应该坚持高压氧治疗，反之则不宜接受治疗。