结肠直肠切除术后保留肛门括约功能手术的适应症

2013-01-31李善军

中国药物经济学 2013年6期

李善军

李善军

目的研究结肠直肠切除术后保留肛门括约肌功能手术的适应症。方法对78例进行结肠直肠切除术并保留肛门括约肌治疗的患者的临床效果进行观察，根据结果分析行结肠直肠切除术后保留肛门括约功能手术的适应症。结果所有患者的手术进行顺利，无术中突发死亡情况，手术切口吻合处愈合情况良好，吻合口未发现有肠内容物漏出。所有患者的肛门生理功能未见明显损伤。结论结肠直肠切除术后保留肛门括约功能手术对于患有结肠黏膜疾病、病程＞10 年全结肠炎有广泛纤维化或活检有上皮异型生长者、溃疡性结肠炎穿孔和不能制止的下消化道出血、中毒性结肠炎、结肠腺瘤性息肉病、结肠腺瘤性息肉病等患者具有很好的治疗效果。

结肠直肠切除术；肛门括约功能；适应症

结肠直肠切除术后保留肛门括约功能术是目前普外科治疗肠病的重要方法之一，在临床上，主要针对患有中毒性结肠炎肠穿孔、溃疡性结肠炎以及经内科治疗无明显好转的下消化道出血、溃疡性结肠炎和家族性结肠腺瘤病、结肠腺瘤息肉病、经内科治疗无效的结肠出血、先天性巨结肠和多中心结肠癌患者的发病情况都是行结肠直肠切除术后保留肛门括约功能的适应症，而克罗恩病和直肠下端癌等都是属于此类手术的禁忌症[1]。下文研究的是结肠直肠切除术后保留肛门括约功能术的适应症，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2009年3月至2013年4月来我院接受结肠直肠切除术后保留肛门括约功能治疗的78例患者的临床资料进行回顾性分析，其中男41例，女37例，年龄28～64岁，平均年龄41.8岁，其中有24例患有溃疡性结肠炎，9例患有家族性多发息肉病，9例中毒性结肠炎经急诊手术治疗，8例溃疡性结肠炎穿孔，7例不能控制的下消化道出血，还有12例结肠腺瘤性息肉病，还有9例多中心结肠癌、经内科治疗无明显好转的结肠出血以及先天性巨结肠的患者。

1.2 方法对于择期进行手术的患者，手术前患者常规备皮，并禁食水6h，手术前30min给患者肌肉注射阿托品并静脉输抗生素，以达到镇静和抗感染的作用[2]。急诊手术的患者应根据患者的病情随机决定。麻醉后患者取截石位与手术台上。手术是取腹部正中切口，然后会阴经肛门手术与腹部手术同时进行。对于家族性多发性息肉病与溃疡性结肠炎患者的手术应该选择进行结肠直肠切除术，人工制造回肠袋并进行回肠肛门吻合术，即二期手术。对于全身营养及健康情况较差的患者或急性溃疡性结肠炎的患者，应该选择进行直肠闭合并留置回肠端进行造口术、结肠切除。进行切除的时候要保留回结肠动脉，同时避免损伤大网膜，以免术后大网膜对腹腔内脏器的保护作用降低，可以通过使用透光法对细末动脉血管弓和血管进行检查[3]。手术游离直肠的时候还要将直肠上动脉切断，将痔中动脉和靠近直肠处的分支剥离至提肛肌处停止。注射血管收缩药物在齿状线的黏膜下，切除肛管齿状线上方的2～3cm的直肠黏膜，最后在去除直肠黏膜处切断直肠，留下2～3cm的直肠肌壁袖套，方便患者术后肛门排泄功能。

在进行结肠直肠切除后要进行重建，主要重建方式是将回肠与肛管重新连接，形成新的下消化道[4]。在进行重建时，应该将回肠游离端留出15cm进行反折，然后用肠管钉合器进行缝合，形成一个桶装结构。将肛管的齿状线与回肠反折端对齐，直肠肌壁套将吻合处包裹住，保证充分游离肠系膜，减小肠管吻合处收到的压力，首先从胰头处进行游离，保留系膜血管弓及保证对周围组织和血管的血液供应不受影响[5]。回肠反折处留8～10cm的长度进行吻合，重建后肠管的容量为160ml，将反折处的开口引入直肠袖套，然后将回肠反折端缝合于齿状线的黏膜处，并适当的缝入一些肛门括约肌。放置引流管3～5天，根据患者的愈合情况择期移除引流管。患者在术后2～3个月再进行一次回肠造口还纳术[6]。

1.3 统计学分析本次采用SPSS 18.0统计学软件对研究资料进行处理，采用t检验计数资料，当P＜0.05表示数据资料具有统计学意义。

2 结果

患者术后出现容易出现肠梗阻、出血、吻合口处狭窄、局部感染、回肠袋炎症等并发症。所有78例患者中有2例患者出现出血，出血原因是由于肛提肌静脉破裂引起的，占总人数的2.56%；有13例患者发生局部感染，占总人数的16.67%；患者出现22例肠梗阻，占总人数的28.21%，其中75%的肠梗阻与本次研究数据无关，17例经保守治疗、5例患者经手术治疗后好转。溃疡性结肠炎患者感染的多发生在术后30天内。有8例患者进行了回肠袋切除，1例患者因术前未明确诊断出克罗恩病，5例患者因回肠袋炎，还有2例患者是术前未明确诊断为低位直肠癌。

3 讨论

根据手术结果研究显示，中毒性结肠炎经过48h的保守治疗后扔无明显好转，则应立即进行急诊手术，由于中毒性结肠炎的死亡率较高，所以中毒性结肠炎患者是行结肠直肠切除术保留肛门括约功能手术的绝对适应症；肠穿孔、溃疡性结肠炎以及经内科治疗无明显好转的下消化道出血等都可以经急诊手术进行治疗，而溃疡性结肠炎和家族性结肠腺瘤病经保守治疗无明显好转且经过长期皮质激素治疗后已经产生副作用、或者常年患有全结肠炎的患者以出现肠上皮非正常增生或结肠广泛纤维化等现象都是手术的适应症[7]。结肠腺瘤息肉病是结肠癌变之前的典型改变，可作为手术适应症，对于结肠腺瘤性息肉病的治疗应该首选结肠直肠切除并保留肛门括与功能，主要原因是内窥镜监测随访、结肠切除术、直肠保留术和回肠直肠吻合术对于少发的直肠段腺瘤的应用较多，6个月一次的终生随访也有一定的困难[8]。而经内科治疗无效的结肠出血、先天性巨结肠和多中心结肠癌虽然发病较少，但是仍可以作为手术的适应症[9]。克罗恩并作为结肠直肠手术后保留肛门括约功能手术的绝对禁忌症，因为克罗恩病容易向贮存袋内转移并复发，所以在患者来院就诊时应该首先排除这一禁忌症，而中度括约肌失禁、直肠下段癌等也是手术的禁忌症，而肛周有陈旧性瘢痕或瘘管都会影响手术的效果，是手术的相对禁忌症[10]。

所以对患者的疾病进行治疗的时候要多方面的考虑患者的情况，根据患者的具体情况制定出适合患者的治疗方案和护理方案，才能最大程度的提高疾病的治疗效率。

[1] 肖毅.直肠癌外科手术治疗的发展历程[J].中国普外基础与临床杂志,2012,1910：1130-1135.

[2] 李海聪.低位直肠癌保留肛门内括约肌结肠-直肠(肛管)吻合术的探讨[J].当代医学,2012(18)：88-89.

[3] 王晓宇.保肛直肠切除结肠拉出术对直肠癌的疗效观察[J].当代医学,2012(18)：121-122.

[4] 别梦军.经肛拖出-反式荷包钳技术在超低位直肠癌保肛术中的应用[D].重庆医科大学,2012.

[5] 刘镇乾.腹腔镜与开腹直肠癌根治术的临床对照研究[D].中南大学,2012.

[6] 佟强.结肠J型贮袋吻合与结肠横行贮袋吻合应用于直肠癌骶前切除术的临床对比[J].中国医药导报,2012,9(20)：147-148,150.

[7] 刘暄,章晓路,利民,等.结肠镜、腹腔镜双镜联合治疗困难性结直肠息肉[J].中国医药导报,2011,8(15)：70-71.

[8] 杨全德,谭阳.全直肠系膜切除术治疗直肠癌[J].中国医药导报,2006(29)：48.

[9] 曾艳.内括约肌自体延长法在肛裂手术中的应用研究[D].南京中医药大学,2007.

[10] 吴飞.腹腔镜肛门括约肌间径路直肠癌根治术与开腹手术对比研究[D].新乡医学院,2012.

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