完整精算法与简易调算法— 多适应症药物准入评估方法比较研究

韩晓睿 丁锦希,2 吴玲君 陈 烨,2

（1中国药科大学国际医药商学院 南京 211198；2中国药科大学医药市场准入政策研究中心 南京 211198）

多适应症药物（multiindication drug）是指同时具有两个及以上适应症的药物，通常通过同一治疗机理治疗多种适应症[1]。随着多适应症药物大量上市，其医保准入需求也不断增长。2019年—2021年，我国分别有8个、19个、13个多适应症药物谈判准入，占所有谈判新增药品（233个）的17.2%①以医保目录“备注”栏的支付限制为依据，将具有两个及以上适应症的谈判药物纳入统计。（见图1）。预计2022年至少有23个目录外多适应症药物申请准入②23个申请准入的目录外多适应症药物包括：2021年通过初步形式审查但未成功准入的14个、2021年申报窗口期即6月30日以后截至2022年4月30日获批上市的9个。。

图1 2019年-2021年多适应症药物医保准入情况（西药）

可见，多适应症药物在我国医保准入中需求旺盛，如何科学合理地评估测算支付标准，是我国医保目录动态调整机制面临的新课题。

从国际经验来看，多适应症药物医保准入主要分为“按适应症管理”和“按通用名管理”两类管理模式。现阶段，我国医保药品编码尚无法区分适应症，多适应症药物仍按“一个通用名，一个支付标准”报销管理[2]。若按照适应症区分制定支付标准，可能会存在报销管理混乱，易引发买方套利行为[3]。

因此，立足于我国医保管理体系现状，按适应症管理模式尚不具备实施基础，多适应症药物按通用名管理仍是我国近期医保管理的主流模式。

在按通用名管理模式下，相较于单适应症药物，多适应症药物评估更为复杂。不同适应症的临床获益程度不同，参照药物也不同。因此在评估测算中，是选取“多个参照药物、多次测算”，还是“一个参照药物、一次测算”，如何在“精准体现各适应症临床价值”与“操作简明、有效控制医保基金支出”之间达到有效平衡，是值得研究的课题。

本文基于多适应症药物特征，借鉴国际经验，结合我国国情，提出完整精算法和简易调算法，探讨如何在我国医保准入实践中做出最佳选择。

1 完整精算法

完整精算法是指针对多适应症药物的每一适应症，分别选取参照药物测算支付标准，然后按照各适应症的市场份额加权平均确定统一支付标准，即“多个参照药物、多次测算、加权平均”（见图2）。

图2 完整精算法操作步骤

1.1 步骤1：按适应症分别选择参照药物

完整精算法下，各适应症的参照药物选择方法等同于单适应症。2021年，我国医保部门明确“参照药品原则上应为同治疗领域内临床应用最广泛的目录内药品”[4]。在此基础上，笔者提出“3+2”选择模式（见表1），强化单适应症药物选择参照药物的可操作性[5]。多适应症药物中，各适应症参照药物的选择模式也是如此。

表1 单适应症药物参照药物“3+2”选择模式

1.2 步骤2：按适应症分别测算支付标准

按适应症分别测算支付标准，即将多适应症药物分解成多个单适应症药物，基于药物经济学评价等方法进行多次独立测算，测算方法与路径同单适应症药物，得出各适应症的支付标准。

以醋酸阿比特龙为例，德国联邦共同委员会（Gemeinsamer-Bundesaussehuss，G-BA）基于每个适应症的参照药物、附加价值等级、治疗费用以及预估患者数量等因素，独立测算支付标准[6]（见表2）。G-BA下设的HTA机构医疗质量和效率研究所（Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen，IQWiG）负责对评估药物进行临床价值审评，将评估药物与参照药物相比的临床附加价值等级划分为6个等级（重要、主要、次要、不可量化价值、不具备附加价值与附加价值更低），作为是否建议评估药物准入与支付标准制定的重要依据。

表2 醋酸阿比特龙按适应症测算支付标准（德国）

1.3 步骤3：加权计算通用名支付标准

确定各适应症支付标准后，精算药物准入后各适应症患者人群数量或销量，将各适应症支付标准与其相应的市场份额作加权平均，测算得到该通用名药物的统一支付标准。以醋酸阿比特龙为例（见表3），通用名支付标准的计算公式为：

表3 醋酸阿比特龙测算通用名支付标准（德国）[3]

2 简易调算法

简易调算法是指选择主适应症的参照药物测算基准支付标准，然后依据总人群/用量等因素调整确定医保支付标准，即“一个参照药物、一次测算、按人群用量调整”。

2.1 步骤1：按主适应症选择参照药物

与单适应症选择参照药物不同，多适应症药物通常涉及不同治疗领域，有多个临床金标准，存在多个参照药物可供选择。如何选择可参照性最强的参照药物，是简易调算法的关键。根据多适应症药物特征，笔者在单适应症药物“3+2”选择模式基础上，设计了多适应症药物版本的“3+2”模式（见表4）。

表4 单适应症、多适应症的“3+2”选择模式比较

2.1.1 主适应症相同。由于多适应症药物中，各个不同适应症通常会有不同临床金标准，所以会产生不同参照药物。如果仅选择一个参照药物，那么应该选择其中哪一个参照药物呢？结合我国国情与谈判评估实践，笔者认为选择“主适应症相同”的参照药物，是可操作性较强的方法。“主适应症”是指评估药物的多个适应症中，目标人群规模最大的适应症。“主适应症相同”，即选择医保目录内与该评估药物目标人群最大适应症相同的药物为参照药物。

2.1.2 相似性：适应症重合率更高。当目录内有多个主适应症相同的候选参照药物时，通过“相似性”附加标准可优选出可参照性更强的参照药物。但多适应症版本的“相似性”与单适应症版本内涵不同，指适应症重合率更高。即当主适应症相同时，具有更多相同适应症的品种是优选参照药物。如图3，除主适应症A外，参照药物X还具有与评估药物相同的适应症B，因此应优选X为参照药物，进行下一步评估测算。

图3 依据“相似性”优选参照药物

2.2 步骤2：按主适应症测算基准支付标准

不同于完整精算法需针对各适应症进行多次测算，简易调算法选定参照药物后，仅聚焦于主适应症进行一次测算，具体测算方法与单适应症药物一致。如图4，针对主适应症A，开展药物经济学评价等测算工作，形成基准支付标准。

图4 按主适应症测算基准支付标准

2.3 步骤3：按用药人群调整支付标准

在基准支付标准基础上，遵循量价挂钩的基本原则，依据总目标人群数量/用量进行调增调减，以充分体现我国医保战略性购买思路，保障基金可持续。如图5，相对于参照药物，评估药物的所有适应症叠加后的总人群/用量更大，应调降一定比例的支付标准。

图5 按用药人群调整支付标准（简易调算法）

3 方法对比

笔者依据我国医保准入管理现状与实践需求，分析完整精算法与简易调算法的优劣势，探讨两种方法在我国政策环境下的适用情形。

3.1 完整精算法

完整精算法具备“多个参照药物、多次测算、加权平均”三项特征。

3.1.1 优势。多适应症药物的各适应症临床价值不同，完整精算法将各个适应症价值评估结果纳入考量范围，通过量价加权的方式反映各适应症药物临床价值对支付标准的影响程度，充分体现了价值导向。可见，完整精算法较为科学，测算结果精准度更高。在保障参保人福利的同时，能够有效鼓励创新，激励制药企业开发新适应症的积极性。也是德国等发达国家医保准入测算中普遍适用的方法[7]。

3.1.2 劣势。一是操作复杂，工作量大。测算专家需针对多适应症药物的各适应症进行药物经济学测算，有多少适应症即相当于有多少个评估药物，测算工作量几何倍数增加。在我国“申报-遴选-测算-谈判-执行”的准入流程下，集中测算工作周期短，在短周期内进行大量系统且复杂的评估测算工作，测算任务重[8]。二是对数据质量要求较高。评估药物的统一支付标准，由各适应症支付标准按照市场份额占比平均加权得出。所以市场份额是支付标准制定的关键要素，需要较为精确的各适应症患者人群或用量预估数据。三是可能与我国“以量换价”的医保管理理念不符。

参见图6，评估药物Y与X同时具有三个相同的适应症A、B、C之外，还准入了高价值且用药人群数量大的适应症D。该情况下，若使用完整精算法，相较于X，Y的适应症更多、目标人群更大，但其支付标准却更高，这与我国医保谈判“以量换价”的理念相悖。

图6 完整精算法不符合“以量换价”情形图

3.2 简易调算法

简易调算法具备“一个参照药物、一次测算、按人群用量调整”三项特征。

3.2.1 优势。简易调算法的关键是按主适应症仅选取一个参照药物，其优势在于，仅进行一次药物经济学测算。其操作简明，能有效提高评估效率，节约行政与管理成本。同时，目标人群体量最大适应症的临床价值成为支付标准的决定性因素，依据评估药物总人群数量进行调增调减，支付标准与总人群呈负相关，这与我国医保管理“以量换价”理念相契合，可有效提升医保基金使用效能。

3.2.2 劣势。简易调算法下，最大适应症的临床价值在多适应症药物支付标准制定中起决定性作用，提升了评估工作简易度，但一定程度上忽略了测算方法的精细度。主要是支付标准难以充分体现出其他小适应症的临床价值，可能会降低制药企业研发小众群体适应症的积极性。

3.3 适用情形分析

综上，完整精算法与简易调算法的本质区别在于，如何“选取参照药物”与“进行几次药物经济学测算”。完整精算法精准体现适应症价值，但操作复杂，可能造成与“以量换价”理念不符的情形。简易调算法测算精准度稍弱，但操作简明，更加契合“以量换价”理念，在我国现行医保准入环境下实操性更强（见表5）。

表5 简易调算法Vs完整精算法

笔者建议，现阶段，我国多适应症药物准入评估应以“简易调算法为主、完整精算法为辅”。考虑到简易调算法的关键是依据主适应症确定一个参照药物，故当各适应症人群呈现“一大多小”特征时，主适应症特征明显，应用简易调算法；当多个适应症人群大体相当时，无法选取主适应症，可选用完整精算法（见图7）。

图7 简易调算法与完整精算法的适用情形示意图

4 发展趋势

多适应症药物医保准入评估，按通用名管理契合我国医保管理现状。但管理手段较为单一，未能充分体现所有适应症的临床价值。随着我国相关配套措施逐步改革到位，医保管理理念更为成熟、体系更为完善，即医保目录、医保药品编码等基础框架都具备按适应症管理的能力时，可逐步过渡至按适应症管理模式，进一步提升医保精细化管理水平。

当前按通用名管理模式下，应以简易调算法为主，选择一个参照药物测算基准支付标准，并根据总人群大小调增调减，可有效平衡准入管理次序与管理效率、基金可持续性等要素。当我国测算专家团队资源与评审能力进一步提升、医保基金相对充裕时，逐步过渡至以完整精算法为主，按各适应症选择多个参照药物测算支付标准，提高测算科学性与精准度。