基于价值的多适应症药品医保准入模式探讨

孙利华 范嘉宁

（沈阳药科大学 沈阳 110016）

多适应症药品是指同一药品可用于不同类型疾病或相同疾病的不同阶段等不同情况，其干预成本和健康产出不同，从而导致虽为同一药品却因适应症不同其价值可能大大不同。多适应症药品在全球范围内呈现数量快速增长的态势，其在我国医保目录中也逐渐增多，由于其适应症多，给医保准入管理带来了新问题和新挑战。多适应症药品的医保准入方式和准入价格是否科学合理，关系到该类药品的研发、临床可及以及医保基金支付的科学合理。因此，这类药品以怎样的方式和价格实现医保准入、医保支付，已成为全社会共同关注的热点问题和医保部门亟待解决的问题。

多适应症药品更好地实现基于价值的价格，对医保基金的优化配置与高效利用、企业研发的正向激励、患者用药可及性及合理用药水平的提升意义重大。本文拟以找寻多适应症药品与传统药品的本质差异为切入点，本着不照搬照抄他人做法，不追求唯一答案，全面考量科学合理性、国情适宜性、操作难易度、社会成本等因素的原则，通过对国际上常用多适应症药品报销管理方法的各自优势与不足进行深入分析，结合国情找寻既科学合理又相对简便易行，既灵活多样又万变不离其宗的中国方案。

1 国外多适应症药品报销支付的现有模式介绍

截至目前，国际上主要采用三种模式对多适应症药品进行报销管理，一是以德国[1]、法国[2]、澳大利亚[1]为代表的量价加权平均定价模式（以下简称“加权价”）。二是以美国[3]、瑞典[4]为代表的不同适应症不同商品名的独立支付模式（以下简称“一症一价”）。三是以意大利[5]、英国[6,7]为代表的名义医保支付标准结合准入协议模式，即制定统一的支付标准，同时签订不同的协议（包括简单折扣协议、基于财务的风险分担协议、基于结果的风险分担协议）。鉴于国内外专家学者推荐或认同度较高的主要为前两种方法，加之第三种方法与我国国情相符度不高，本文主要对前两种方法深入分析和探讨。

1.1 量价加权平均定价法——“加权价”

“加权价”模式是将每个适应症当作一个独立的药品制定其支付标准，以该药品不同适应症市场份额占总份额的百分比作为权重，进行量价加权。计算方法：药品每个适应症年度用量占所有适应症的年度总用量的百分比作为权重；每个适应症的权重乘以其对应的价格，所得的乘积之和即为该多适应症药品的支付价格（标准）。公式如下：

式中Pi为第i个适应症的价格，Qi为第i个适应症的年度用量或市场份额。

1.2 不同适应症不同商品名不同价格——“一症一价”

“一症一价”模式是指针对药品不同适应症，企业需要向药品审批部门分别申请不同的商品名予以标识，再由医保部门针对药品的不同适应症制定不同的医保编码以及医保支付标准，即同一通用名药品，对其不同适应症赋予不同的商品名、不同的编码并制定不同的价格。

2 两种报销模式的优劣分析

2.1 “加权价”模式的优劣分析

2.1.1 优势。（1）该模式对同通用名药品制定统一的支付标准，与我国当前“按通用名管理”的模式相一致，便于医保部门以及医疗机构的相应管理；（2）加权平均价格相对于传统的基于通用名管理的模式，能够综合考虑各适应症的价值，进而更好地反映药品集所有适应症于一身的整体价值；（3）对同一通用名的药品实行相同的价格和支付标准更容易让消费者接受。

2.1.2 劣势。（1）需要测定或预估不同适应症的市场份额（使用量）及其占比作为权重，而市场份额是很难或基本无法准确预估的。原因在于，一方面不同适应症的实际使用人数、销售量往往取决于药品及其可替代品的质量、价格、消费者偏好、厂商营销策略等多种因素，即使医保部门有完善的数据系统也难以准确预估不同适应症的使用量，甚至企业自身也难以准确预估；另一方面，加权价使原本高价的适应症经济性更优、原本低价的适应症经济性变差，经济性的变动导致使用量发生变动，因此需要监测市场份额数据的变动情况，重新计算权重和加权价。（2）不同适应症的支付标准依然为统一的整体，不利于与其他可替代的相同适应症药品的比较、选优。

2.2 “一症一价”模式优劣分析

2.2.1 优势。（1）对高经济性价格的适应症给予高回报，能够激励企业“以临床价值为导向”研发新适应症，尤其是适用人群较小且价值较高的药品适应症。（2）低经济性价格的适应症不会因为加权价而降低经济性，具有较好的可及性。（3）利于相同适应症的不同药品之间的比较，符合精细化管理原则，切实提升合理用药水平。

2.2.2 劣势。（1）对药品不同适应症制定不同的商品名和编码，实际报销时需要区分医保编码和支付标准，因此对医保目录管理、医保编码管理、信息收集和处理系统等提出技术与管理基础方面的新要求。（2）患者有购买低价适应症药品治疗高价适应症疾病的“套利”动机。为了避免“套利”行为，该模式对数据系统、监管系统提出了更高的要求，同时企业也会因采用不同的实体包装来区分品牌等工作而增加成本。（3）多适应症药品基于物质角度来看是同一种药品，同药不同价，少部分服用高价值适应症药品的患者会认为不公平。

3 中国方案思考

“加权价”和“一症一价”各有利弊，本文尝试兼容并蓄、博采两者之长，并最终构成中国方案。

多适应症药品的本质可以从物质角度和用途角度两方面考量，基于物质角度可视其本质上为同一药品，毕竟其构成的物质相同；从用途角度，则可视其本质上为不同药品，毕竟其适应症各不相同。这样，既可以将多适应症药品视为“同一药品”，也可以视为“不同药品”。无论是“同一药品”还是“不同药品”，如果其所有适应症的经济性价格（前文所述：按照药物经济性评价方法反算出的使第i个适应症在可替代的相同适应症药品中具有较好经济性的最高价格）完全一致，就不会带给医保准入和医保支付任何新的问题。由此可见，多适应症药品医保准入和医保支付的关键点在于其诸多适应症的经济性价格不尽相同，甚至存在巨大差异。

本文将多适应症药品按照其各自适应症的经济性价格的差异大小进行划分，分为差异大、差异小两类，并据此采取不同的医保准入和支付模式。具体如下。

（1）对于各适应症的经济性价格差异均不大者，无需加权，直接在各适应症经济性价格中以“就低不就高”的价格予以准入和支付。这既符合一般的多用途商品的定价原则，也完全符合“以价换量”的逻辑。这样做的合理性还在于各适应症的经济性价格差异不大，其加权价与各适应症自身的经济性价格均接近，没必要耗费人财物力和时间去测算加权价。既科学合理又方便易行，现行医保准入和支付模式原本就适用于各适应症经济性价格差异不大的多适应症药品。

（2）对于各适应症的经济性价格差异均大者，采用“一症一价”模式。至于人们所担忧的相关技术与管理基础问题、不公平问题，实际上可能并非难以短期克服的困难或障碍。国家医保局成立伊始就启动了全国统一医保药品编码的工作，将西药编码分6个部分，分别为西药药品识别码、类别码、名称码、剂型码、规格包装码以及企业码。在此基础上添加药品的适应症编码应该不存在难以逾越的技术障碍。

（3）对于各适应症的经济性价格差异有大有小者，实行经济性价格相近的若干适应症构成一组或多组，以“就低不就高”的统一价格予以准入和支付，各组之间的价格差异如同“一症一价”。

综上可见，基于本文所提出的上述模式有望令多适应症药品更好地实现基于价值的价格，由此医保、临床用药、企业等各利益攸关方都可望收获更好的结果。同时，相对于医保现行举措而言，应对多适应症药品带来的新问题的新举措并不多，且简便易行。

值得注意的是，药品申请批准上市，决定“多症一名”还是“一症一名”先于医保准入，如果不加以引领，可能导致“一症一名”蜂拥而至，从而导致“一药多名”的管理混乱以及企业因此而致的一症一包装、推广等成本方面的浪费。因此，医保部门在实施“一症一价”之前预先公布“一症一价”的适用规则，并在实施环节严格管控“一症一价”的适用情况，极为必要。预先让企业知晓：即使注册环节实现了“一症一名”，但若各适应症的经济性价格差异不大，则必将在医保准入环节对这些由“一症一名”汇集而成的“多症多名”药品给予相同的“就低不就高”价格。从而尽可能避免企业在注册、产品包装、推广等方面的成本浪费，也减少管理混乱、降低管理成本。

4 结语

本文所提模式有望令多适应症药品更好地实现基于价值的价格，易于操作，增加的管理成本少，价格更加接近于价值。且多方博弈的可能结果为：（1）企业开发适应症的多与少及先后顺序等决策将更加科学，既符合临床需要、又符合自身利益最大化的客观要求，毕竟并非所有的适应症都是值得购买的；（2）低价且无临床明显优势的适应症将较少被开发，从而能够有效避免社会资源的浪费（既浪费企业成本，又浪费管理资源，还可能导致不合理用药等等）；（3）经济性价格差异不显著的多个适应症中，价格相对高的或将率先被开发、上市。这种选择通常利国、利民、利企业，毕竟经济性价格客观上反映了临床价值和未被满足需求的程度。