运动性构音障碍患者腭咽闭合功能的评价及治疗研究进展①

郭萌，李胜利

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运动性构音障碍患者腭咽闭合功能的评价及治疗研究进展①

郭萌，李胜利

运动性构音障碍患者常可出现腭咽闭合功能不全，其言语特点表现为鼻漏气造成的鼻音化构音，严重降低患者言语清晰度，影响其语言交流能力。目前对腭咽闭合功能的评价多局限在腭裂及其修补术后，缺乏对构音障碍患者的研究。克服鼻音化构音的方法主要有康复生理法和使用辅助具，主要为腭托和鼻阀门等。国内尚未见到使于腭托治疗运动性构音障碍患者鼻音化的应用报道。

运动性构音障碍；腭咽闭合功能不全；腭托；鼻阀门；综述

[本文著录格式]郭萌，李胜利.运动性构音障碍患者腭咽闭合功能的评价及治疗研究进展[J].中国康复理论与实践,2013,19 (7):601-603.

腭咽闭合(velopharyngeal valving)功能是指在发音过程中软腭与咽后壁协调运动，在发某些音时，软腭后1/3与咽壁形成广泛而紧密地接触，瞬间使口腔与鼻腔完全隔开，以维持语音的共鸣平衡，同时在口腔内形成一定的呼吸气流压力[1]。部分运动性构音障碍患者，由于其上运动神经元损伤所致软腭上抬乏力或不能，造成腭咽闭合功能不全(velopharyngeal incompetence,VPI)，降低患者的言语清晰度和社会交流能力，影响生活质量[2-3]。

1 机制

具备良好的腭咽闭合是实现正常语音的必备和先决条件[4]。足够的口内压力是发出清晰语音的先决条件之一，这在汉语的发音中表现尤为明显[5]。在汉语系统中，鼻音时要求软腭下垂，鼻咽部迅速开放，气流通过鼻腔；发非鼻音时要求软腭向上运动，以关闭鼻腔通道[6]。腭咽机制可影响气流通过口鼻腔及声音质量[7]。吞咽和发音时可致口咽腔内肌肉收缩，软腭抬高[8]。腭咽闭合是人类要获得正常发音必需的生理条件；在发爆破音(也称塞音或摩擦音)及其他一些辅音时出现过度鼻音，或有鼻漏气时，即可确诊为VPI[1]。VPI可代偿性出现喉头闭锁音和咽部摩擦音[9]。

VPI是言语障碍的重要因素，并且常伴随一些疾病出现，如腭裂、先天性软腭无力和脑血管疾病[10]。VPI分为先天性和后天性两类。先天性VPI中，腭裂修复术后占大多数[1]。先天性VPI多为器官结构性障碍，使发音时出现过度鼻音和鼻漏气。运动性构音障碍(dysarthria)是VPI常见并发症[11]，可归为后天性VPI，主要原因是运动性障碍。

运动性构音障碍是由于神经病变以及言语产生有关肌肉的麻痹、收缩力减弱或运动不协调所致的言语障碍[12-13]。由脑血管疾病、脑外伤、中枢神经系统感染、脑肿瘤等疾病所致的运动性构音障碍为痉挛型构音障碍，是由上运动神经元损伤所致的运动性构音障碍，也叫中枢性运动障碍[13]，可不同程度造成软腭的上抬不能或受限。与软腭运动相关神经主要有舌咽神经和迷走神经，两者在解剖与功能上关系密切，常同时受累。迷走神经咽支与舌咽神经和交感神经咽支共同构成咽丛，管理咽缩肌和软腭肌肉的活动及咽黏膜感觉[14]。一侧麻痹时，病侧腭弓低垂，软腭上提差，悬雍垂偏向健侧；双侧麻痹时，悬雍垂居中，双侧软腭抬举受限，甚至完全不能[15]。舌咽神经和迷走神经运动核受双侧皮质脑干束支配，一侧损伤时不出现症状。由于软腭上抬受限或不能，使得软腭与咽喉壁不能充分接触，发非鼻音时口鼻腔不能有效隔开，出现VPI。

2 评价

国内外对于腭咽闭合功能的评价在先天性VPI中应用较广。评价先天性VPI的方法大致有直接检测、鼻咽纤维镜、头颅侧位X线片、X线动态录像、声学分析仪等。至今国内文献报道关于VPI的评价多局限于腭裂及其术后的腭咽闭合功能的评价。中枢神经系统损伤所致的交流障碍中，运动性构音障碍发病率高达54%[13,16]，痉挛型构音障碍是运动性构音障碍中最常见的类型[2]，其言语特点可表现为鼻漏气造成的鼻音化构音。

目前国内应用于运动性构音障碍所致VPI的评价方法主要为中国康复研究中心构音障碍检查法。此评定法是李胜利等依据日本构音障碍检查法和其他发达国家构音障碍评定方法的理论，按照汉语普通话发音特点和我国的文化特点在1991年研制的；其中构音器官检查中的“Ⅵ腭咽机制检查”，包括大体观察、软腭运动及鼓颊、吹等4个方面[12]，即直接视诊软腭静态和发音时的形态和活动度，耳听患者发音时的共鸣方式，及用鼻息镜检查发音和吹气时鼻漏气情况，并做相应记录。此评价方法简单，易于操作，检查结果易于解读；但主观评价较多，缺乏客观量化评分，不利于进行量化统计分析。Pannbacker认为，语言病理学家在VPI的诊断和治疗中起到重要作用，部分语言病理学家具有丰富的教学和临床经验，有的则相对缺乏经验，因此不同水平的语言病理学家在诊断和治疗VPI中会有差异[9]。不恰当或不充分的治疗策略，其危害大于不进行治疗[17]。不恰当地诊断VPI的风险，可通过主观语音感知和内窥镜或X线照相技术等直接成像技术两方面结合而减低。所以，为了更加全面、准确地评价VPI，需要客观的监测指标和评价标准。客观评价具有重要的理论价值和临床意义[18]。

X线头影测量技术主要是利用头颅定位片所得的影像，对牙颌、颅面上各标志点描绘出一定的线、面、角，进行测量分析，从而了解牙颌、颅面软组织结构关系[19]。头颅侧位X线片即X线头影测量最大的优点是摆放简单、准确，可重复性强，成像质量高，对鼻咽部各类结构显示良好，可通过测量计算咽壁和软腭的活动度和腭咽腔的大小，确定腭咽闭合情况。目前主要应用于研究颅面骨形态结构、生长发育等的分析，牙齿矫治疗效的评价，先天性VPI和腭裂修补术后软腭形态学和运动能力的评价。田慧颖等用X线解剖结构测量研究认为，腭咽是主要的语音器官，由软腭、硬腭后部和咽侧壁、咽后壁共同构成；与语音密切相关的结构机制，即功能的基础结构主要有软腭长度、咽腭深度、软腭落差、软腭动度角等[20]。软腭在发音和吞咽中具有重要作用[21]。苏伟等对4例腭裂修补术后诊为VPI患者的腭咽部侧位X线片测量，每例摄静止和发“衣”音像各1张，结果表明，腭咽部侧位摄影是观察、分析软腭形态和运动的重要方法[22]。Ono等对1例脑卒中后构音障碍患者进行头颅侧位X线片检查，观察其软腭上抬幅度和形态，评价腭咽闭合功能，并在使用辅具治疗后，再次拍摄头颅侧位X线片，治疗前后X线片形成鲜明对比，明确观察到腭咽闭合功能的改善[23]。钟奕等认为，MRI也可应用于腭裂术后腭咽闭合功能的评价[24]。国内尚无应用影像学检查评价运动性构音障碍患者腭咽闭合功能的报道。国内外使用鼻咽纤维镜、X线动态录像等方法客观评定构音障碍患者腭咽闭合功能的报道罕见。

2006 年李胜利等采用喉发声空气力学分析仪对18例康复生理法训练的患者进行研究，率先在国内使用专门仪器对构音障碍进行客观分析，得到量化指标[3]。鼻漏气量可反映患者的腭咽闭合功能。腭咽闭合功能改变后，鼻漏气值也会发生变化[25]。鼻流计为鼻漏气的测量提供了一种客观的方法，它可以测量发音时鼻腔和口腔漏气之比[26]。庞子健等对31例运动性构音障碍患者运用康复生理法训练前后鼻音化水平，用鼻流量仪进行分析，得出鼻流量测定可作为判定运动性构音障碍患者鼻音化情况的客观指标[2]。

3 治疗

运动性构音障碍的治疗主要遵循康复生理法，它是由Netsell和Daniel提出，强调按呼吸、喉、腭帆和腭咽区、舌体、舌尖、双唇、下颌运动顺序逐个解决[12]。其中克服鼻音化即改善腭咽闭合功能的训练主要有“推撑”疗法和引导气流法。康复生理法可以改善运动性构音障碍患者的发声、呼吸、构音和交流能力，但对共鸣功能无明显效果；当患者鼻流量值降到一定程度后继续采用康复生理法治疗很难再有改善，将遗留明显的鼻音化现象[2]。

国外有使用辅具治疗VPI的报道，主要有腭托和鼻阀门等。腭托(palatal lift prosthesis,PLP)通过抬高软腭，缩短其与咽后壁之间的距离，来改善VPI的鼻音化现象。Tachimura等对43例腭裂修补术后并佩戴腭托的儿童进行研究，其言语特点均为鼻漏气，研究表明腭托可以降低腭裂修补术后存在VPI患者的鼻流量得分，腭托的目的是降低VPI所致的鼻音化[27]。Esposito等研究表明，使用腭托的脊髓灰质炎患者构音障碍得到改善，尤其是鼻音化降低[28]。Witt等研究认为，腭托不破坏腭咽部的神经肌肉结构，可以提高言语清晰度[29]。Ono等对1例脑卒中后运动性构音障碍患者进行腭托应用研究，表明使用腭托可改善VPI，在改善鼻漏气和单词清晰度方面效果明显，但对连续对话的言语清晰度没有效果，可能归因于对腭托的适应不良[23]。

鼻阀门(nasal speaking valve,NSV)是一种可移动的装置，它通过特制的坚硬外壳插入鼻孔中，通过单向瓣膜装置抑制气体从鼻孔呼出，但可保证气体自由吸入。Suwaki等对1例脑外伤后鼻音化患者佩戴鼻阀门治疗，通过量化指标得出鼻阀门可明显改善构音障碍患者的VPI；佩戴鼻阀门的不适感比腭托小，故佩戴时间可较腭托长；因其插放在鼻孔中，对于缺齿的患者，鼻阀门也有其优势[30]。

综上所述，目前对于构音障碍VPI的客观诊断和辅具治疗的方法和资料均有限。国内外对VPI的客观评价报道多集中在腭裂及其修补术后软腭形态学与运动功能方面的研究，尚无在构音障碍患者VPI中的应用研究；国外仅有少量关于构音障碍VPI的客观评价报道。腭托和鼻阀门的出现，开辟了VPI治疗的新途径。

国外较多使用腭托来改善中重度VPI。国内目前克服鼻音化、改善VPI的手段主要为康复生理法，缺乏辅具应用的研究。

关于腭托对构音障碍患者鼻音化的治疗效果，腭托是否可以解决康复生理法训练后遗留的鼻音化问题，是否可缩短康复流程，国内均未见到相关报道，有待研究。

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Velopharyngeal Incompetence in Dysarthria:Pathogenesis,Evaluation and Treatment(review)

GUO Meng,LI Sheng-li.Cаpitаl Medicаl University School of Rehаbilitаtion Medicine,Beijing Bo'аi Hospitаl,Chinа Rehаbilitаtion Reseаrch Centre,Beijing 100068,Chinа

Dysarthric patients often present velopharyngeal incompetence(VPI),characterized nasalization articulation for hypernasality,which seriously impaired their communication.Research of evaluation of VPI is mainly about cleft palate and postoperative,few about the dysarthria.Some approaches,such as physiologic approach to rehabilitation,have been used to correct hypernasality,and prosthesis, such as palatal lift prosthesis(PLP)and nasal speaking valve(NSV),are also proved effectively.PLP has been widely used for hypernasality oversea,but fewer in China.

dysarthria;velopharyngeal incompetence;palatal lift prosthesis;nasal speaking valve;review

R493

A

1006-9771(2013)07-0601-03

2013-03-18

2013-05-10)

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院听力语言科，北京市100068。作者简介：郭萌(1986-)，女，山东利津县人，硕士研究生，主要研究方向：听力语言障碍康复。通讯作者：李胜利。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.07.001