运用世界卫生组织国际分类家族构建儿童构音障碍诊断、评估和整体康复方案

尹敏敏，葛胜男，邱卓英，Lancy HUANG，黄昭鸣，万勤

1.华东师范大学中国言语听觉康复科学与ICF 应用研究院，上海市 200333；2.华东师范大学教育学部教育康复学系，上海市 200333；3.菏泽学院教师教育学院，山东菏泽市 274000；4.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；5.中国ICF 研究院，山东潍坊市 261053；6.中国康复研究中心康复信息研究所，北京市 100068；7.中国康复科学所康复信息研究所，北京市 100068；8.Bright Speech International，Inc.，Seattle，WA 90876，USA

1 问题提出

1.1 研究背景

构音是指产生言语声的功能[1]，即气体通过构音器官的灵活运动，转变为言语声的协调过程，构音的最终结果是产生言语声波信号，即语音；它是言语过程的最终产物，也是形成语言的基础和前提[2]。由于对语音和言语片段的感知困难、构音器官运动产生困难，或语音表征困难，可导致构音障碍[3]。构音障碍直接表现为个体的语音清晰度和可理解度降低，影响个体沟通交流，也会对其语言发展、阅读与书写的学习产生负面影响。构音障碍是儿童高发的功能障碍[4‐5]。据美国疾病控制和预防中心2012年的一项调查估计，在患有沟通障碍的儿童中，48.1%3～10 岁儿童和24.4% 11～17 岁儿童存在构音问题[6]。2006年全国残疾人抽样调查显示[7]，中国有言语残疾人127 万，占1.53%；精神残疾和多重残疾人中也有较大可能存在言语障碍，其中包括构音障碍。除了单纯性构音障碍外，儿童构音障碍也可作为继发性障碍，出现在脑瘫[8]、智力发育障碍[9]、听力损失[10]、唇腭裂[11]等儿童中。

目前针对汉语普通话常用的评估工具有中国康复研究中心构音检测法、Frenchay 构音障碍评定法、王国民语音清晰度测试字表[12]、黄昭鸣构音功能评估法[2]等，各评估工具的内容和方法存在较大差异，对构音的定义、构音评估的指标、构音评估的内容不统一，导致评估结果间无法进行比较。

本研究将对儿童构音障碍的疾病和功能诊断与干预进行系统性研究。

1.2 研究目的

基于《国际疾病分类》第11次修订本(Internation‐al Classification of Diseases 11th Revision,ICD‐11)[13‐14]和《国际功能、残疾、健康分类(儿童和青少年版)》〔International Classification of Functioning,Disability and Health(Children and Youth version),ICF‐CY〕确定儿童构音障碍疾病诊断标准和功能诊断标准；基于ICF‐CY 对儿童构音障碍评估的主要内容进行分析，对现行的评估工具的构音评定内容做比较研究，确定儿童构音功能的评估内容；基于ICF‐CY 和《国际健康干预分类》(International Classification of Health In‐terventions,ICHI)制定儿童构音障碍整体康复方案。

1.3 方法

基于ICD‐11 与ICF‐CY 对儿童构音障碍的疾病诊断和功能诊断进行分析；采用ICF‐CY 和内容分析法对现有汉语儿童构音障碍评估工具进行内容分析；采用ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI构建儿童构音功能康复方法整体解决方案。

2 结果

2.1 疾病和功能诊断标准

2.1.1 疾病诊断标准

常见的儿童构音障碍相关疾病的诊断和编码见表1。

儿童构音障碍在ICD‐11被分类于“发育性语音障碍”的一个亚类，编码为6A01.0，属“06精神、行为或神经发育障碍”的一种[14]。该类障碍是指在获得、产生和感知言语方面的困难，导致发音错误，无论是在言语错误的数量或类型上，还是在言语产生的整体质量方面，这些错误超出了预期年龄和智力功能水平的正常变化范围，导致可懂度降低并严重影响沟通交流。发音错误出现在早期发展阶段，不能用社会、文化和其他环境变化(例如，区域方言)来解释。言语错误不能完全由听力障碍或结构或神经异常来解释。包含：功能性言语构音障碍；不包含：未特指的聋(AB52)、神经系统疾病(8A00‐8E7Z)、神经性言语障碍(MA80.2)。

表1 常见的儿童构音障碍相关疾病诊断和编码

除了单纯性儿童构音障碍被诊断为发育性语音障碍外，构音障碍临床也常表现为一种继发性障碍或临床表现，出现在精神、行为或神经发育障碍，神经系统疾病，耳部及乳突疾病，发育异常等疾病中。

2.1.2 功能诊断标准

基于ICF‐CY[15‐17]的功能分类，儿童构音障碍的功能诊断分为身体结构、身体功能、活动和参与，以及环境因素等层面。见表2。

在身体结构层面，涉及的结构包括听觉结构(s2)和涉及发声和言语的结构(s3)，其中与构音直接相关的为口腔结构(s320)，面部、口腔、牙齿结构发育异常直接影响儿童构音功能；而外耳的结构(s240)、中耳的结构(s250)和外耳的结构(s260)等方面由于影响听觉功能，造成儿童言语听觉链不能正常运作，导致构音障碍。在身体功能方面，涉及发声和言语功能(b3)，特别是构音功能(b320)，包含发音、音素构音功能，痉挛、共济失调、松弛构音困难等。在活动和参与层面，主要有交流(d3)，涉及说(d330)、交谈(d350)和使用交流设备与技术(d360)等；学习和应用知识(d1)，涉及习得语言(d133)、学习阅读(d140)；人际交往和人际关系(d7)，涉及一般的人际交往(d710)和家庭人际关系(d760)；社区、社会和公民生活(d9)，涉及社区生活(d910)、娱乐和休闲(d920)等[18]。此外，活动和参与障碍反过来也会影响构音功能[19]。

2.2 评估工具的内容分析

采用内容分析方法对目前主流的汉语普通话儿童构音评估工具进行分析，根据内容分析规则与ICF‐CY 类目进行匹配。汉语普通话是基于音节的语言，构音功能评估主要考虑声母、韵母和声调的准确性；痉挛、共济失调、松弛构音属运动性言语障碍范畴，是由于发声肌群控制失调而导致言语产生受损[20‐21]，主要包括口腔、下颌、唇、舌等构音器官。基于ICF‐CY 对现有汉语普通话评估工具的内容分析结果见表3。

表2 基于ICF-CY儿童构音功能障碍诊断与评估方法

内容分析显示，对汉语普通话为母语的儿童构音功能的评估应从构音准确性和构音运动功能两个方面进行。现有评估量表的测试内容并不完整，仅黄昭鸣构音障碍评估法[2]包含了构音准确性和构音运动功能评估两个方面，其中构音准确性通过构音词表测量而来，词表由52 个单音节词组成，包括21 个声母、13个韵母和4 个声调。通过声母音位习得、声母音位对比和构音清晰度3 个指标反映构音准确性[22]。黄昭鸣构音运动功能评估包括了口部感觉功能、下颌运动功能、唇运动功能、舌运动功能等内容，各有详细的评估方法。但缺少对软腭功能的评估。

中国康复研究中心构音检测法主要用于评估运动性言语障碍，由构音器官评定和构音评定两个部分组成。此工具缺乏对于声调的评估和声母、韵母音位的考察，缺乏下颌、唇和舌等主要构音器官运动功能检查。Frenchay 构音障碍评定法是河北省人民医院根据英国Frenchay 构音障碍评定法改编的普通话版构音障碍评价法，该方法没有单独评估声母和韵母，没有全面评估21个声母的习得情况，也没有涉及音位的对比情况。王国民语音清晰度测试字表包含两个词表，表I根据腭裂患者容易出现的异常语音而设计，表Ⅱ按汉语语音学理论设计，没有单独分析声母、韵母和声调的习得情况，也没有对构音运动功能进行评估。

2.3 整体言语康复方案架构设计

根据ICF‐CY 儿童构音功能的分类，并参照ICHIβ 版[23]，构建儿童构音障碍的整体言语干预康复方案。见表4。

表3 基于ICF-CY对中文儿童构音障碍评估工具的内容分析结果

表4 基于ICHI与ICF-CY的儿童构音障碍整体言语干预康复方案

续表

康复干预从身体结构和功能、活动和参与以及环境因素三个方面进行。在身体结构与功能层面，康复干预有构音功能的评估、测试和观察的方法，构音功能的训练、辅助和引导练习、教育、建议和咨询等方法，以及社会支持及其他方法，如构音功能的支持和心理支持。在活动和参与层面，干预主要从学习和应用知识，交流、人际交往和人际关系、社会和公民生活等方面提供标准化干预手段；其中交流的干预也分为评估、训练和心理干预与其他方面的干预。在交流干预中，要注意说话、交谈以及使用交流设备与技术的评估、观察与测试，训练、教育、建议以及辅导，以及交流中的心理支持与心理辅导等方面的干预，可由不同的康复专业人员实施。针对儿童构音功能的教育、建议和辅导等方法可以在学校由教师完成；儿童构音功能障碍的评估和矫治要由专业的言语治疗师完成。此外，还需要社会工作者和心理咨询师关注儿童在干预过程中的社会支持、心理支持和心理治疗等，这些方面的干预，教师和言语治疗师也需要了解，并给予构音障碍儿童关注和支持。

3 讨论

基于ICF‐CY 使用通用的语言描述患者的身体结构和功能、活动和参与、环境因素和个人因素，根据生物‐心理‐社会医学模式[24‐25]，整体描述个体的健康状态[26]，儿童构音障碍不仅强调身体功能的康复，也要强调活动和参与的交流等[27‐28]，重视儿童构音障碍造成的影响，将构音障碍的康复纳入儿童整体康复目标。本研究基于ICD‐11 和ICF‐CY 确立儿童构音障碍的疾病诊断与功能诊断标准。ICD‐10“特定言语构音障碍(specific speech articulation disorder)”，编码为F80.0，描述为一种特殊的发育障碍，儿童对语音的使用低于其心理年龄的适当水平，但有正常的语言技能水平。而ICD‐11则将构音障碍归为“发育性语音障碍(developmental speech sound disorder)”，编 码 为6A01.0；还列出了常见原发病的诊断，如6A00 发育性智力障碍，包括轻度发育性智力障碍(6A00.1)、中度发育性智力障碍(6A00.2)、重度发育性智力障碍(6A00.3)等；脑瘫，包括痉挛型脑瘫(8D20)、不随意运动型脑瘫(8D21)、共济失调型脑瘫(8D22)等；听力损伤，如先天性听力损伤(AB50)、获得性听力损伤(AB51)、耳毒性听力损伤(AB53)等；面部、口腔、牙齿结构发育异常，如牙齿及牙周组织发育异常(LA30)、口腔或舌头结构发育异常(LA31)和唇裂(LA40)等。

新标准的推广和实施能进一步提升儿童言语病理学和言语治疗标准化程度。构音障碍的影响不仅限于构音，也会影响生活、学习的各个方面，基于ICF‐CY 儿童构音功能诊断标准为全面性评估[29]。在身体结构层面，涉及听觉(s2)和涉及发声和言语的结构(s3)两个方面，主要评估外耳、中耳、内耳的结构和口腔的结构。在身体功能层面，主要涉及发声和言语功能(b3)，特别是构音功能。在活动和参与层面，主要涉及学习和应用知识(d1)，交流(d3)，人际交往和人际关系(d7)，社区、社会和公民生活(d9)，评估儿童在习得语言、学习阅读、交谈和人际关系等方面的障碍。在环境因素层面，主要涉及产品和技术(e1)，自然环境和对环境的认为改变(e2)，支持和相互联系(e3)，态度(e4)，服务、体制和政策(e5)等方面。

基于ICF‐CY 功能分类分析，确定了儿童构音障碍的评估应包含构音准确性和构音运动功能两个领域，涉及7 个方面，分别为声母音位习得、声母音位对比、构音清晰度、口部感觉运动功能、下颌运动功能、唇运动功能、舌运动功能。但国内常用的儿童构音功能评估工具大部分评估项目不全。

本研究基于ICHI和ICF‐CY 将儿童构音障碍干预方法进行类整体化和结构化，包含发育性智力障碍、脑瘫、听力障碍、腭裂等儿童的构音康复。在身体结构和功能干预中，针对构音功能对儿童的嗓音和言语进行干预。在活动和参与领域，对学习和应用知识，交流，人际交往和人际关系，社区、社会和公民生活等方面进行干预[30]。在环境领域，给予产品和技术、自然环境和对环境的认为改变、支持和相互联系、态度、服务、体制和政策等方面的支持与干预。基于ICHI的干预方法体系，包含评估方法(评估、测试和观察等)、训练方法(培训、教育、建议、咨询、治疗等)和社会支持及其他方法。言语治疗师、特教人员可根据干预方法体系，基于疾病和功能诊断情况，选择合适的方法，提高康复干预效果，实现结构化、系统化、整体康复。

总之，儿童构音障碍的康复影响儿童的言语活动、学习、交流和社会交往能力的提升，儿童构音功能的提升不仅是身体功能的改善，更要扩展到整体社会功能的提升上。根据ICD‐11、ICF‐CY 和ICHI，本研究得出以下结论。

基于ICD‐11确定儿童构音障碍为“发育性语音障碍”，编码为6A01.0。基于ICF‐CY，儿童构音功能诊断有4 个方面。在身体结构方面，涉及听觉(s2)和涉及发声和言语的结构(s3)；在身体功能方面，涉及发声和言语功能(b3)中的构音功能(b320)；在活动和参与方面，涉及交流(d3)，如说(d330)、交谈(d350)和使用交流设备与技术(d360)等方面；在环境因素方面，重点是对环境的干预，以及产品和技术方面的支持。

基于ICF‐CY 关于构音功能的发音、音素和运动性言语等分类，确定儿童构音功能的评估应反映构音准确性和构音运动功能两个方面。构音准确性方面应包括声母、韵母和声调等3 项评估内容。反映构音运动功能方面应该评估口部感觉，下颌、唇和舌等构音器官运动功能4个项目。

基于ICF‐CY 分类标准构建儿童构音障碍的整体康复方案，涉及身体结构、身体功能、活动和参与、环境因素4 个方面，干预方法有评估类、干预类以及社会和心理支持类。评估类包括评估、测试和观察等方法；干预类包括培训、教育、建议、咨询、治疗等方法；社会和心理支持类涉及交流的社会支持和交流的心理支持等方法。应该根据儿童的功能状态和康复需求，从儿童整体功能发展角度出发，构建儿童构音障碍整体康复方案。