显微手术治疗基底动脉分叉动脉瘤17例

岳双柱 周国胜 周文科 张新中 王仲伟 金保哲 惠 磊 赵新利 黄立勇

(新乡医学院第一附属医院神经外科，河南 新乡 453100)

基底动脉分叉动脉瘤发生率很低，仅占颅内动脉瘤发生率的1% ～5%;因周围毗邻颅神经、穿通动脉、脑干等重要组织结构〔1，2〕，操作空间小，手术显露及手术夹闭的技术难度大。本文回顾性分析近几年我院收治并实施显微手术的17例基底动脉分叉动脉瘤患者的临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究入选患者为2006年1月至2012年5月间，因蛛网膜下腔出血收住我科者，临床症状表现为头痛、恶心、呕吐13例，意识障碍5例，脑膜刺激征13例，动眼神经麻痹1例，视野缺损2例;计算机断层扫描血管造影(CTA)或数字减影血管造影(DSA)确诊为基底动脉分叉动脉瘤，其中瘤顶指前4例，指上10例，指后及后下3例;患者男10例，女7例;平均年龄(55.5±6.1)岁;按Hess-hunt分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级8例，Ⅲ5级例，Ⅳ级1例;瘤体直径＜10 mm 9例，10～15 mm 6例，＞15 mm 2例;基底动脉分叉低于后床突3例，同时伴发前循环动脉瘤3例;CT扫描显示环池积血3例，鞍上池等处积血10例，积血进入脑室4例(并发脑积水1例)。

1.2 手术方法 全麻后开颅，根据术前CT、DSA等检查所确定的瘤体位置、瘤顶指向等选择手术入路，若瘤体位置高于鞍背、瘤顶指向前或指上者应用扩大翼点入路，反之应用颞下入路。应用扩大翼点入路者，将标准翼点入路向后扩大，切断颧弓，扩大中颅窝底，显微镜下充分解剖外侧裂，释放脑脊液，向后上轻牵拉颞叶，从颈内动脉和动眼神经后外方观察和暴露动脉瘤颈;应用颞下入路者，切除部分颧弓，牵拉颞叶，充分暴露瘤颈，予以夹闭。术中根据需要切除瘤体，无法夹闭瘤颈者取棉絮及医用胶行动脉瘤壁加固包裹术。术后常规应用抗生素、法舒地尔等，行腰椎穿刺术释放血性脑脊液，积极防治并发症。

1.3 评价指标 出院时行GOS预后评分，5分恢复良好，4分轻度残疾，3分重度残疾，2分植物生存，1分死亡;术后随访。

2 结果

本研究17例基底动脉分叉动脉瘤患者中，行扩大翼点入路者13例，颞下入路者4例;行瘤颈夹闭16例，行动脉瘤壁加固包裹1例;瘤体切除4例;术中同时夹闭前循环动脉瘤2例，分期夹闭前循环动脉瘤1例;并发脑积水者于术后2 w行脑室-腹腔分流术;术中4例出现瘤体破裂，临时阻断载瘤动脉后夹闭动脉瘤;术后并发术侧动眼神经麻痹4例，肺部感染6例，颅内感染1例，一过性偏瘫1例，均给予相应治疗;发生基底动脉尖综合征2例，因长期昏迷卧床、严重肺部感染致呼吸衰竭死亡1例。出院时行 GOS预后评分，其中结果好者12例(70.59%，12/17)，结果差者4例(23.53%，4/17)，死亡 1例(5.88%，1/17)。因联系方式变动，失访患者1例，随访4～39个月，平均(15.5±5.8)个月;随访结果好者9例(60%，9/15)，差者6例(40%，6/15)，无死亡者。

3 讨论

3.1 入路选择 基底动脉分叉部动脉瘤的瘤体位置较深，周围多分布有重要血管神经，手术间隙狭小，手术难度较大。选择合适的手术入路可良好显露载瘤动脉、动脉瘤及穿通血管，减少对神经、血管等组织的牵拉及损伤〔3〕。颞下入路从侧面显露瘤颈，便于观察动脉瘤与向后发出的穿通动脉的关系，适合处理低于后床突、瘤顶指向后及后下的动脉瘤;扩大翼点入路则综合了颞下入路和翼点入路的优点，从前侧面显露，在基底动脉分叉部动脉瘤中应用较多〔3〕，并可同时处理同侧前循环动脉瘤。手术入路可根据瘤体位置、瘤顶指向等进行选择〔3〕，本研究中有13例应用扩大翼点入路。

3.2 术中技巧 ①操作空间准备:基底动脉分叉动脉瘤所处间隙狭小，不利于手术开展，创造出较大的操作空间是手术成功的关键步骤之一，通过术中释放脑脊液，在一定程度上回缩了脑组织，可在脑组织与颅底间形成一个较大的手术空间，便于术中操作。②动脉瘤夹闭:仔细分离载瘤动脉周围的蛛网膜等组织，清除陈旧积血，充分暴露瘤颈，避开穿通动脉及重要血管，根据瘤颈大小选择合适的动脉瘤夹夹闭，宽颈瘤体可予多个动脉夹组合夹闭。

3.3 并发症及处理 ①瘤体破裂:瘤体破裂是术中最严重的并发症之一，本研究中即有4例出现，应用临时阻断夹暂时阻断基底动脉及双侧大脑后动脉P1段，同时，为避免血管痉挛或出现脑缺血，阻断时间控制在10～13 min内。有报道行深低温停循环处理，一方面，该法早期效果良好率较低;另一方面风险较高〔4〕，因此未在我科应用。②动眼神经损伤:术中为充分暴露瘤颈而分离蛛网膜及牵拉脑组织时，易牵扯动眼神经而出现术侧不完全性动眼神经麻痹，颞下入路时会牵拉动眼神经附近的钩回，更易出现该并发症。本研究中所出现的4例术侧动眼神经麻痹者，均为经颞下入路患者，分别在术后2～5个月恢复至正常。③基底动脉尖综合征:本研究中出现的2例，考虑为术中穿通动脉损伤及术后痉挛所致，表现为昏迷、双瞳孔不等大、对光反射消失、肢体瘫痪，行头部MRI示丘脑、中脑、颞枕叶多发梗死灶，给予抗血小板聚集、扩张脑血管、清除自由基等治疗，预后差，1例因长期昏迷卧床、严重肺部感染致呼吸衰竭死亡。④一过性偏瘫:术中临时阻断载瘤动脉，器械、血液等的刺激所引起的血管痉挛等，均可导致暂时性脑缺血，出现可逆性偏瘫。本研究中仅有1例出现一过性偏瘫。处理方法包括控制阻断载瘤动脉时间并尽量缩短，瘤颈夹闭后用生理盐水冲洗术野减少蛛网膜下腔积血，术后持续应用药物预防脑血管痉挛、维持高灌注及较高血压等。

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2 Sakamoto S，Kiura Y，Kawamoto Y，et al.Y-configured double stent-assisted coil embolization with double microcatheter technique for complex basilar bifurcation aneurysm〔J〕.Hiroshima JMed Sci，2012;61(3):69-73.

3 Dzierzanowski J，Sxoniewski P，Rut M.Morphometry of the pterional and pterional-orbitozygomatic approaches to the basilar artery bifurcation by the use of neuronavigation systems:a new technical concept〔J〕.Folia Morphol(Warsz)，2008;67(4):267-72.

4 许百男，孙正辉.颅内后循环动脉瘤的手术策略〔J〕.中华医学杂志，2005;85(32):2234-5.