创面局部注射胰岛素对糖尿病足溃疡患者全身血糖及溃疡面微血管密度的影响

马晓梅 (青海大学附属医院内分泌科，青海 西宁 810001)

糖尿病足(DFU)的治疗是糖尿病治疗的重点以及难点〔1〕。DFU是由于患者局部神经异常以及下肢远端外周血管出现病变等相关的足部溃疡、感染以及深部组织破坏，严重者甚至可累及骨、关节等〔2〕。Pliakogiannis等〔3〕对 DFU 的研究发现，患者足部末梢血管灌注降低，同时合并出现下肢血管病变，当出现感染时可导致严重坏死。本研究探讨创面局部注射胰岛素对DFU溃疡患者全身血糖及创面的影响。

1 材料与方法

1.1 临床资料 我院2009年1月至2011年11月收治的糖尿病足患者87例作为研究对象。其中男45例，女42例;年龄45～87岁，平均(65.9±4.3)岁;糖尿病病程4～23年，平均(8.3±2.1)年。纳入本研究前所有患者均未接受局部胰岛素治疗2个月以上，空腹指端毛细血管血糖水平(6.8±1.4)mmol/L;患者溃疡病程14～172 d，平均(121±12)d。纳入标准:根据2010版美国糖尿病协会制订的糖尿病足的检查以及诊断标准〔4〕，明确诊断为糖尿病患者，近期血糖稳定且排除运动、感染等全身血糖的影响;患者创面为黄期阶段，无明显的肉芽组织。排除标准:在接受治疗期间出现死亡的患者;在治疗前已出现广泛性溃烂，需要截肢的患者;主动放弃治疗或者转院的患者。随即分为实验组以及对照组，对照组40例，实验组47例，两组患者年龄、糖尿病病史以及疾病情况等比较均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 实验组患者采用蛋白生物合成人胰岛素注射液进行治疗(诺和灵30R注射液)，其中含有30%的中性胰岛素以及70%的低精蛋白锌胰岛素，对患者常规腹部皮下注射胰岛素计算剂量的50%;将另外50%运用生理盐水进行稀释至1 ml，并进行浸润注射于足溃疡创面基底部，2次/d。对照组患者根据计算用量对患者进行腹部皮下常规注射，2次/d，溃疡面采用1 ml生理盐水进行浸润注射。两组患者均连续接受治疗14 d。

1.3 观察方法 两组患者在接受治疗的1、3、7、14 d，对患者在接受治疗前、治疗后0.5、1.0、2、4 h进行空腹血糖的测定。在患者接受治疗前以及治疗后 1、3、5、7、14 d 采用文献〔5〕报道的Photoshop CS10.0评估创面肉芽组织的生长情况，生长程度=(原始创面面积－无肉芽覆部位)/原始创面面积×100%。创面微血管密度以及CD34的表达测定均在首次接受治疗前以及治疗后3、5、7、14 d进行，取组织切片送病理科检查，采用标记CD34方法记录MVD情况(200倍视野中微血管条数)。

1.4 疗效评价标准 治愈，患者接受治疗后临床症状消失，创面消失，肢体末端皮肤恢复正常且患者足背脉搏可以触及;有效:患者接受治疗后wanger分级降低1级以上，创面愈合率达到50%以上，且自我感觉症状减轻;无效:患者接受治疗后wanger分级无明显改善，症状未见好转。

1.5 统计学分析 采用SPSS15.0进行统计学分析，对计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 治疗前后血糖水平监测结果 表1所示，两组患者在接受治疗后其血糖变化无统计学差异(P＞0.05)。

2.2 接受治疗2 w内创面肉芽组织生长情况比较 表2所示，实验组患者在接受治疗5 d后创面生长情况明显优于对照组(P＜0.05)。

表1 两组患者血糖比较( s，mmol/L)

表1 两组患者血糖比较( s，mmol/L)

4.0 h实验组 47 11.32±0.87 10.21±0.83 9.38±0.83 6.72±0.1组别 n 注射前 注射后0.5 h注射后1.0 h注射后2.0 h注射后8 11.21±0.21对照组 40 11.92±1.01 9.12±0.43 9.42±0.28 6.82±0.3211.82±0.43

表2 两组患者肉芽组织生长情况比较(s)

表2 两组患者肉芽组织生长情况比较(s)

与对照组比较:P＜0.05;下同

14 d实验组 47 7.21±0.12 13.92±0.341)26.32±0.34 61.21±1.431)82.1±2.121)组别 n 治疗前 治疗3 d 治疗5 d 治疗7 d 治疗对照组 40 8.32±0.32 11.82±0.74 18.43±0.89 25.32±1.93 41.2±3.29

2.3 治疗前后MVD比较 实验组患者在接受治疗后5 d MVD密度明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者MVD密度比较(s)

表3 两组患者MVD密度比较(s)

组别 n 治疗3 d 治疗5 d 治疗7 d 治疗14 d实验组 47 3.23±0.32 9.21±0.341)11.39±1.121)14.93±1.191)对照组40 3.21±0.29 4.32±0.28 5.43±1.03 7.29±1.21

2.4 患者临床疗效比较 实验组患者临床治愈率以及有效率明显高于对照组(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较〔n(%)〕

3 讨论

糖尿病患者由于长期的高血糖导致细小血管平滑肌细胞增生，继而出现毛细血管基膜增厚，随之出现糖尿病性动脉粥样硬化，微循环障碍，抵抗力降低以及局部组织缺血，患者由于微小的创口均可导致患者出现严重的感染而使其溃疡面增加〔6，7〕。王晓丽等〔8〕研究发现由于糖尿病患者机体内存在大量糖类，给细菌的增长提供了良好的培养基，从而使感染难以愈合。糖尿病足患者由于血管、神经以及外伤等导致其出现损害，严重者可出现糜烂、溃疡等。Trousdale等〔9，10〕研究指出胰岛素可提高糖原合成酶以及葡萄糖激酶活性，有助于提高糖原以及蛋白质的合成，抑制蛋白水解以及环磷腺苷的形成，降低细胞内环磷腺苷水平，降低了糖原以及脂肪的水解，保证了创面的清洁，有利于患者局部肉芽组织的生长，而且对感染性以及久治不愈性的创面也有良好的临床疗效。

本研究认为采用局部注射可同样达到控制全身血糖的目的。但笔者同时指出，在对患者局部使用胰岛素治疗的同时应当遵循个体化治疗的原则，以防止患者出现低血糖。Chin等〔11〕对糖尿病患者血管病变的研究发现，其受累的多为动脉系统血管，而对静脉以及淋巴回流系统影响较小，保证了患者肢体的局部血液回流无明显异常，故笔者认为对患者溃疡局部注射胰岛素可被正常吸收进入血液循环，从而达到降低全身血糖的目的。现阶段对糖尿病溃疡创面的研究认为微血管形成障碍以及功能的缺失是其主要原因，而如何恢复改善微血管的功能以及结构是治疗糖尿病溃疡的重要课题〔12，13〕。CD34作为微血管形成的重要标志之一，李炳辉等〔14〕报道CD34在新生血管中存在高表达，而且抗CD34抗体可对新生血管以及成熟血管进行良好的区分。本研究发现实验组患者其肉芽组织的生长明显增快，而坏死组织脱落，部分外显的肌腱以及骨质被肉芽所覆盖，为进行手术治疗提供了良好的受皮准备。大体肉芽组织生长与MVD存在明显的正相关，笔者认为MVD的增加为肉芽组织的生长提供了良好的血供。Sanjari等〔15〕运用动物模型研究发现，糖尿病创面局部注射胰岛素可促进血管内皮细胞的增殖，在本研究中发现，对糖尿病足患者溃疡面局部注射胰岛素可促进患者溃疡面局部血管的增殖，从而提高患者预后。

综上所述，笔者认为溃疡面局部注射胰岛素其生物效应与传统胰岛素注射可达到同样的血糖控制效果，而且可降低创面高糖代谢所导致的中间产物对创面组织的进一步损伤，提高患者的质量效果，改善患者创面血供。

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3 Pliakogiannis T，Bailey S，Cherukuri S，et al.Vascular complications of the lower extremities in diabetic patients on peritoneal dialysis〔J〕.Clin Nephrol，2008;69(5):361-7.

4 Gershater MA，Londahl M，Nyberg P，et al.Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers:a cohort study〔J〕.Diabetologia，2009;52(3):398-407.

5 张兆新，刘小龙，吕 磊，等.糖尿病足溃疡患者创面局部注射胰岛素对全身血糖及创面的影响〔J〕.中华烧伤杂志，2011;27(6):451-5.

6 Al-Tawfiq JA，Johndrow JA.Presentation and outcome of diabetic foot ulcers in Saudi Arabian patients〔J〕.Adv Skin Wound Care，2009;22(3):119-21.

7 朱丹彪，秦鸿志，龙 昕，等.胰岛素联合磺胺嘧啶银乳膏在糖尿病足治疗中的应用〔J〕.实用老年医学，2011;25(6):473-6.

8 王晓丽，常向云，孙 侃.不同程度糖尿病足溃疡风险患者血浆胰岛素样生长因子1水平的变化及意义〔J〕.中国全科医学，2011;14(15):1632-4.

9 Trousdale RK，Jacobs S，Simhaee DA，et al.Wound closure and metabolic parameter variability in a db/db mouse model for diabetic ulcers〔J〕.J Surg Res，2009;151(1):100-7.

10 王爱萍，蒋克春，蔡 鹰，等.糖尿病足溃疡治疗中MDT技术效用的研究〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2011;27(6):482-4.

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12 Jaffiol C.The burden of diabetes in Africa:a major public health problem〔J〕.Bull Acad Natl Med，2011;195(6):1239-53.

13 Li R，Zhang P，Barker LE，et al.Cost-effectiveness of interventions to prevent and control diabetes mellitus:a systematic review〔J〕.Diabetes Care，2010;33(8):1872-94.

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15 Sanjari M，Safari S，Shokoohi M，et al.A cross-sectional study in Kerman，Iran，on the effect of diabetic foot ulcer on health-related quality of life〔J〕.Int J Low Extrem Wounds，2011;10(4):200-6.