鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎的临床疗效及与临床分型分期的关系

朱 磊 马政旺

(新疆生产建设兵团农一师医院暨石河子大学医学院第四附属医院耳鼻喉科，新疆 阿克苏地区 843000)

慢性鼻窦炎在老年患者中较为常见，其发病机制涉及感染、变态反应、环境污染等多个因素。保守药物治疗及传统手术治疗效果并不能令人满意。且老年患者具有体质弱、多有各种并发症、临床分型重、病变范围大、容易复发〔1〕等特点，均增加治疗难度。鼻内镜手术在目前属于治疗慢性鼻窦炎的首选手术方法，具有治疗效果好、安全可靠等特点〔2〕。本文并探讨鼻内镜手术治疗疗效及与慢性鼻窦炎临床分型、分期的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2003年1月至2012年12月我院收治老年慢性鼻窦炎手术患者164例。以上患者入院后均行鼻窦冠状位及轴位CT扫描，无手术禁忌证。根据选择手术方式将两组患者分为内镜组及对照组。内镜组84例，男46例，女38例;平均年龄(59.3±11.8)岁;原发性高血压13例，糖尿病12例，慢性支气管炎1例。对照组80例，男44例，女36例。平均年龄(60.2±12.9)岁;合并原发性高血压14例，糖尿病10例，慢性支气管炎3例。两组患者慢性鼻窦炎鼻息肉分型、分期〔3〕见表1。经检验，两组患者年龄、性别、并发症、临床分型分期等一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者均于术前7 d开始用药，包括促黏液排出药与类固醇药以减轻鼻腔炎症反应及增生物肥厚。对有合并原发性高血压患者，调整血压至正常值并保持稳定;对合并冠心病患者会同心内科与麻醉科进行手术耐受程度评估;对合并糖尿病者调整血糖值6.7～10.0 mmol/L;控制慢性支气管炎及肺气肿无急性发作。手术前1 d晚口服苯巴比妥，术前1 h肌注，以缓解患者紧张情绪。

1.2.2 手术方法 采用全麻。内镜组患者采用功能性鼻内镜手术，术式为Messerklinger，在鼻内镜下切除钩突，开放筛窦、蝶窦及额窦，切除息肉，将上颌窦、额窦及蝶窦开口扩大。中鼻甲病变较轻者予以保留;中鼻甲病变严重出现反向弯曲或有重度息肉样变者，将部分中鼻甲进行切除解除窦口引流遮挡。切除下鼻甲增生肥厚的黏膜组织。对照组患者采用传统根治手术，即摘除鼻息肉，开放筛窦及上颌窦根治术。两组患者均于术中监测患者生命体征变化，尽量缩短手术时间。

1.2.3 术后治疗 手术结束时填塞油纱条，48 h后更换，油纱条填塞4 d。取出后每日以庆大霉素、地塞米松及生理盐水冲洗两侧鼻腔。监测患者生命体征变化。给予抗生素及类固醇激素治疗10 d。两组患者出院后嘱其每2 w复查1次，半年后改为每月复查1次，随访观察1年。

1.2.4 疗效评价标准 根据术后6个月随访时鼻内镜检查结果进行疗效评价。评价依据为中华医学会耳鼻喉科学分会制定的疗效评价标准〔3〕。治愈:临床症状消失，患侧鼻腔黏膜上皮化，窦口正常开放，未见脓性分泌物;有效:临床症状明显减轻、患侧鼻腔黏膜轻度水肿，黏膜肥厚或肉芽组织程度较轻，可见少量脓性分泌物;无效:临床症状无明显变化，患侧鼻腔窦腔粘连严重，存在鼻息肉，窦口开放不良。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计进行学分析，计量数据以s表示，采用成组t检验;等级资料采用秩和检验，多组比较行整体+分割秩和检验;非等级资料采用χ2检验;疗效与临床分型分期之间的关系解析，为对应的趋势分析(Cochran Armitage趋势检验)。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效对比 内镜组总有效率92.9%，其中治愈60例(17.4%)，显效18例(21.4%)，无效6例(7.1%)，明显高于对照组76.25%，治愈36例(45.0%)，显效25例(31.3%)，无效19例(23.8%)(P＜0.01)。

2.2 内镜组患者疗效与临床分型分期关系 表2可见，Ⅰ型患者的总有效率是100%，Ⅱ型91.1%，Ⅲ型80.0%，合计91.7%。对三组整体比较 (疗效例数整体秩和检验+分割秩和检验)，结果 (Hc，p)分别是:三组整体比较:9.87，0.007;Ⅰ型vsⅡ型:6.09，0.014;Ⅰ型vsⅢ型:10.03，0.002;Ⅱ型组vsⅢ型:2.26，0.132。除Ⅰ型与Ⅱ型相比无显著性差异外，其余均有显著性差异(P＜0.05)。内镜组各型患者疗效与分型的趋势分析(Cochran Arm-itage)结果有显著性差异(χ2=9.65，自由度，趋势 =2，P ＜0.01)，治愈率随临床分型呈递减趋势。仍以治愈率为趋势分析的目标量，Ⅰ、Ⅱ型组疗效关于分期的趋势均有显著差异(自由度，趋势=α，χ2=0.10、0.85，P=0.95、0.65)(P＞0.05)，治愈率没有明显的随分期的不同而变化的趋势。

表2 内镜组患者疗效与临床分型分期的关系(n)

3 讨论

慢性鼻窦炎在老年人并不少见，多以鼻塞、嗅觉障碍为主要表现，且多伴有鼻腔解剖结构的变异〔4〕，对老年人的生活质量有较大影响。老年慢性鼻窦炎有其自身的特点:(1)病情重，病程长，以Ⅱ型及Ⅲ型较为多见;(2)手术治疗中，由于老年患者血管弹性较差，且多有高血压、糖尿病等并发症，可导致术中出血量大;(3)患者多有各种并发症，体质弱，对手术耐受性差，术中麻醉或疼痛均可引起生命体征的巨大变化，增加手术难度及风险，且术后容易并发感染〔5，6〕。因此在治疗上对术前准备、术中操作及术后观察都需十分谨慎，以减少并发症的发生，保证手术安全顺利完成。在术式选择上，传统的根治术需切除较多中鼻甲及刮除窦腔内的黏膜，破坏鼻腔正常生理结构，且由于手术视野的局限，使治疗中难以彻底清除病变组织，术后仍会复发，造成需多次手术且效果不理想的问题〔7〕。而鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎在国内已有广泛开展，其优点在于可有效解除慢性鼻窦炎症状，改善通气及引流，重建组织结构，保留黏膜，彻底清除病变组织〔8〕。术中对中鼻甲及黏膜破坏较小，且内镜下可彻底清除病灶组织，因此手术效果更好，且复发率较低。

本研究结果证明鼻内镜手术临床疗效受临床分型影响，即临床分型重，手术疗效差。分析原因在于分型越重，患者多患病时间较长，病变范围大。且部分重型患者经过多次手术治疗，造成的瘢痕组织及对鼻腔解剖标志的改变使后续手术难度加大，难以彻底根治〔9，10〕。因此在老年慢性鼻窦炎的治疗中，一旦确认保守治疗效果有限时，应尽可能于早期采用鼻内镜手术治疗，以彻底清除病灶组织，恢复鼻腔正常通气引流，缩小病变范围，阻止鼻腔组织不可逆改变。

1 Chen ZQ，Zhang GC，Gong XD，et al.Syphilis in China:results of a national surveillance programme〔J〕.Lancet，2007;369(9556):132-8.

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3 中华医学会耳鼻咽喉科学会分，中华耳鼻喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准〔J〕.中华耳鼻咽喉科杂志，1998;33(2):134-5.

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5 杨海刚.经鼻内镜手术治疗老年慢性鼻窦炎64例分析〔J〕.四川医学，2012;33(4):687-8.

6 刘悦胜，萧建新，杨承祥，等.老年人慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜手术治疗〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009;23(8):373-5.

7 赵咏梅.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎临床疗效的分析研究〔J〕.临床和实验医学杂志，2011;10(20):1633-8.

8 王 凯.鼻内镜手术对鼻窦炎的疗效分析〔J〕.中外医疗，2011;30(8):175.

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10 邓碧凡，邱荣敏，廖 敏，等.鼻内窥镜手术对慢性鼻窦炎的疗效及相关因素研究〔J〕.河北医药，2012;34(13):1944-5.