腹主动脉瘤腔内修复术后瘤体直径及体积变化的随访研究

钟林堃 李 昶 刘池拽 张明光 何 瑜 谭 力 师天雄 缪健航 王折存

1 中山市人民医院普外二科（广东中山 528403）

2 中山大学附属第一医院血管外科（广东广州 510080）

腹主动脉瘤是一种常见的动脉扩张性疾病，发病率占所有动脉瘤首位，其发生的易感因素有吸烟、高龄、男性，也可能与高血压、高胆固醇血症等有关［1］。自1991年阿根廷Parodi等首次报道腹主动脉瘤血管腔内修复术（endovascular aneurysm repair，EVAR）治疗以来，该技术得到迅速推广［2］。EVAR术后腹主动脉瘤的瘤体逐渐缩小是令人满意的结果，但如果瘤体并没有回缩，而是逐渐扩张的，那么可能造成支架移位，甚而导致瘤体破裂。以往在EVAR术前，医生大多通过测量瘤体最大直径来选择支架规格，近来越来越多的研究认为瘤体体积等三维指标的测量更能反映瘤体变化，可以更方便医生行术前评估［3-4］。本研究旨在通过对本中心腹主动脉瘤EVAR术后的患者进行随访，分析腹主动脉瘤EVAR术后瘤体的转归情况及其影响因素，评估瘤体体积在EVAR术后监测瘤体变化中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2015年1月—2020年3月在中山市人民医院普外二科进行EVAR治疗的腹主动脉瘤患者83例，年龄60～88岁，平均年龄（75.0±5.9）岁，男73例、女10例，合并高血压73例，吸烟59例，肺部疾病19例，糖尿病5例，肾功能不全8例，冠心病9例。患者平均随访24（10～62）个月。本研究经中山市人民医院伦理委员会批准（伦理批件号为：2023-031），所有患者均豁免知情同意。

1.1.1 纳入标准 ①术前、术后3、6、12个月及术后每年行全主动脉螺旋CT检查CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），资料完整；②术后随访时间＞1年。

1.1.2 排除标准 ①破裂性腹主动脉瘤；②特殊类型动脉瘤，包括假性腹主动脉瘤、炎性腹主动脉瘤、感染性腹主动脉瘤、合并下腔静脉瘘的腹主动脉瘤；③行腹部其他可能影响腹主动脉瘤解剖的相关手术。

1.2 CTA参数测量方法

瘤体直径：CT横断面测量瘤体的最大直径。连续测量多帧CT横断面图像获得，取血管外壁间的最大距离。测量3次，取平均值。

瘤体体积计算方法：（A1+A2+…An）×层厚（mm3，结果换算为mL表示）；An为第n层动脉瘤面积（由金盘PACS系统内含软件测出），层厚是指每帧图像之间的距离度。测量3次，取平均值。

1.3 瘤体变化指标

（1）瘤体体积扩张/回缩：以术前CT测量值为基础值，瘤体体积增大/缩小5%；

（2）瘤体直径扩张/回缩：以术前CT测量值为基础值，瘤体最大直径增大/减小5 mm：

（3）瘤体体积稳定：以术前CT测量值为基础值，瘤体体积变化小于5%；

（4）瘤体直径稳定：以术前CT测量值为基础值，瘤体最大动脉直径变化小于5 mm。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 患者EVAR瘤体直径及体积变化

患者术前瘤体直径范围40～84 mm，平均直径（56.22±14.63）mm，术后第1、2、3、4年及以上平均瘤体直径为（55.68±15.24）、（5 2.3 8±1 2.9 9）、（5 2.1 2±1 5.2 6）、（50.38±18.62）mm。患者术后瘤体直径与体积变化情况见表1。

表1 患者术后瘤体直径和体积变化 ［n（%）］

2.2 术前瘤体直径对术后瘤体直径和体积的影响

根据术前瘤体直径将患者分为2组：L组（大瘤体组）：瘤体直径≥50 mm，55例；S组（小瘤体组）：瘤体直径＜50 mm，28例。分别观察2组人群在各随访时点术后瘤体直径变化情况。结果提示在术后第1、2、3、4年及以上随访时间点的患者术后瘤体直径和术后瘤体体积变化比较差异均无统计学意义（表2和表3）。提示术前瘤体直径大小对于EVAR术后瘤体直径和瘤体体积变化无影响。

表2 术前瘤体直径对瘤体直径变化的影响 ［n（%）］

表3 术前瘤体直径对瘤体体积变化的影响 ［n（%）］

2.3 内漏对术后瘤体直径以及体积变化的影响

EVAR术后患者瘤体均未出现I型内漏，以Ⅱ型内漏为主（表4）。为探究瘤体内漏对EVAR术后患者转归的影响，将患者分为内漏组和无内漏组，观察随访时间点瘤体直径和体积的变化。结果提示：根据患者瘤体有无内漏分组，瘤体直径在各个随访时间点上2组患者比较差异均无统计学意义（表5）；瘤体体积在各个随访时间点上2组患者比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表6）。结果提示EVAR术后内漏对于瘤体体积有影响。

表4 EVAR术后内漏发生情况 n（%）

表5 内漏对术后瘤体直径的影响 n（%）

表6 内漏对术后瘤体体积的影响 n（%）

3 讨 论

腹主动脉瘤EVAR术后瘤体增大会增加破裂风险，因此瘤体如何变化以及如何评估瘤体变化十分重要。如果能够全面评估瘤体形态变化就可以早期评估破裂风险，有助于早期进行二次干预。既往临床医生主要利用CT的横断面最大直径对腹主动脉瘤瘤体进行评估，而越来越多的研究表明：直径指标评价瘤体增大并不敏感［5］，而瘤体体积等三维立体指标能更全面地评估瘤体情况，尤其是在预测瘤体破裂发生时作用更加重要［3-4，6-8］。近年来三维超声用于腹主动脉瘤瘤体评估的发展，更能凸显出瘤体三维指标测量的重要性［9］。本研究采用了瘤体体积指标对瘤体直径进行补充分析，探究EVAR术后瘤体体积与直径的关系以及与患者瘤体转归的关系。

术前瘤体直径大小对于EVAR术后转归有重要影响，临床研究提示术前直径与术后再干预率及内漏发生等密切相关［10］。然而本研究中，根据术前瘤体直径分组后，瘤体直径和瘤体体积变化在EVAR术后各随访时间点组间比较差异均无统计学意义。这可能与本研究纳入样本量及患者失访有关，本研究结果并不能反映术前瘤体直径对瘤体转归的影响。

瘤体内漏影响EVAR术后转归［11］，本研究纳入患者EVAR术后未发现I型内漏，以II型内漏为主。本研究以有无发生内漏分组，术后瘤体直径变化组间比较差异无统计学意义，而术后瘤体体积变化在各随访时间点组间比较差异均有统计学意义。本研究结果提示利用瘤体体积指标能够更好地识别术后内漏发生。目前学者普遍认为瘤体体积更容易预测内漏发生［6］。尽管目前对于EVAR术后Ⅱ型内漏的处理存在争议，但是相关研究结果提示EVAR术后发生内漏患者的瘤体体积仍需密切关注［12-13］。

综上所述，腹主动脉瘤瘤体体积与直径变化并不存在一致性，监测瘤体体积可以发现那些直径变化不明显的瘤体变化；腹主动脉瘤EVAR术后内漏可能是导致瘤体增大的因素之一。本研究是单中心、小样本的回顾性研究，同时也并未纳入瘤体血栓等因素［10］，研究结果需要以后的大样本量、多中心的研究进一步证实。